Цистоцеле — это грыжеподобное выпячивание дна мочевого пузыря в полость влагалища (или за его пределы) в результате смещения его передней стенки. Встречается чаще после 40 лет, а наибольшее количество случаев цистоцеле приходится на пожилой возраст (60 — 70 лет).
Цистоцеле нередко сопровождается опущением мочеиспускательного канала — уретроцеле.
Цистоцеле не является самостоятельным заболеванием, а диагноз цистоцеле обозначает отклонение в нормальном анатомическом расположении мочевого пузыря, которое может протекать практически бессимптомно, или сопровождаться яркими клиническими проявлениями.
Цистоцеле является результатом патологических изменений свойств и/или строения мышечного и связочного аппарата тазового дна.
Мочевой пузырь представляет собой мышечный « мешочек» вместимостью около 750 см?, расположен в полости малого таза. Спереди от мочевого пузыря находятся лобковые кости, а сзади — матка и верхняя часть влагалища. В нем выделяют тело, верхушку, дно и шейку, которая переходит в мочеиспускательный канал (уретру). По мере заполнения мочой мочевой пузырь меняет размеры и форму.
Тазовые мышцы и связки обеспечивают нормальное анатомическое расположение органов малого таза (в частности, матки, мочевого пузыря и прямой кишки). Мышечный аппарат малого таза представлен тремя мощными мышечными слоями, которые усилены волокнами соединительной ткани — фасциями, а матка удерживается на своем месте с помощью круглых и широких связок. Изменения нормального расположения мочевого пузыря является следствием смещение матки в сторону влагалища, то есть вниз. Вследствие нарушения тонуса тазовых мышц и ослабление маточных связок, передняя стенка влагалища ослабевает, матка начинает смещаться, увлекая за собой мочевой пузырь.
В том случае, если опущение матки сопровождает опущение задней стенки влагалища, происходит смещение прямой кишки — ректоцеле. Встречается сочетание цистоцеле и ректоцеле одновременно. Справедливо утверждение о том, что цистоцеле и ректоцеле являются признаками выраженного опущения матки влагалища.
Степень смещения мочевого пузыря зависит от степени нарушение поддерживающей функции тазовых мышц и связок и непосредственно связана со степенью опущения матки.
Терапия цистоцеле зависит от степени нарушения функции мочевого пузыря. Незначительное его смещение может не беспокоить пациентку и не требует медикаментозной или оперативной коррекции.
Профилактика заключается в цистоцеле укрепления мышц таза путем правильно подобранного комплекса физических упражнений.
Некоторые пациентки употребляют неправильный термин цистоцеле мочевого пузыря для обозначения своего состояния. Слово «цистоцеле» происходит от греческих терминов «cystis» — мочевой пузырь и «cele» — ком, грыжа, опухоль, то есть словосочетание «мочевой пузырь» в нем уже есть, а цистоцеле мочевого пузыря просто не существует.
Причины цистоцеле
Так как мочевой пузырь «направляется» вслед за смещающейся вниз маткой, причины цистоцеле почти всегда аналогичны причинам опущения матки и влагалища, а именно:
— Травмы тазовых мышц и/или связок.
— Многократные роды приводят к перерастяжению тазовых мышц и снижение их эластичности. Важную роль при образовании цистоцеле после родов играет ослабление соединительнотканных структур, расположенных между маткой, мочевым пузырем и лонными костями таза.
— Осложненные роды, сопровождающиеся извлечением плода за ягодицы, наложением акушерских щипцов и так далее.
— Хирургические операции на половых органах. Во время хирургического вмешательства иногда приходится рассекать, а потом накладывать швы на мышечный слой. Образуются в мышечной ткани рубцы меняют ее эластичность и сократимость.
— Глубокие разрывы в области промежности любой этиологии (включая родовые).
— Долговременное повышенное внутрибрюшное давление, сопровождающее некоторые экстрагенитальные заболевания или хронические тяжелые запоры .
— Недоразвитие тазовых мышц врожденного характера.
— Грыжи, опущения внутренних органов, связанные с патологией соединительной ткани.
— Тяжелый физический труд или неправильно организованные физические нагрузки.
— Атрофические изменения и потеря эластичности мышц тазового дна, обусловленные естественными возрастными причинами. Чаще всего цистоцеле диагностируется у пожилых пациенток. Дефицит эстрогенов у этой категории женщин усиливает процесс смещения гениталий и может привести к развитию цистоцеле.
Опущение передней стенки влагалища практически всегда, в той или иной степени, сопровождается образованием цистоцеле и служит самым очевидным предрасполагающим фактором его появления.
Симптомы цистоцеле
Яркая клиническая картина сопровождает только выраженный процесс смещения мочевого пузыря. В некоторых случаях женщина не испытывает никакого дискомфорта, а цистоцеле у нее обнаруживается во время гинекологического осмотра.
Процессы смещения гениталий имеют тенденцию к увеличению, поэтому со временем в клинике заболевания могут появиться жалобы на расстройства мочеиспускания, дискомфорт и ощущение давления, инородного тела во влагалище, боль внизу живота и в области крестца. Если сопутствует цистоцеле выпадение матки (полное или частичное), пациентки жалуются на смещение гениталий за пределы половой щели, что они обнаружили самостоятельно. Для цистоцеле характерны частые циститы на фоне нарушения нормального кровообращения в малом тазу и застоя мочи в мочевом пузыре.
Расстройства мочеиспускания проявляются дизурией (болезненное, учащенное мочеиспускание), затрудненным мочеиспусканием или недержанием мочи. Нередко пациентки жалуются на остаточную мочу — моча, остающаяся в пузыре после его опорожнения.
Расстройства мочеиспускания могут сопровождать и многие другие заболевания, поэтому достоверным методом диагностики цистоцеле является гинекологический осмотр. Во время осмотра обнаруживается пролапс (выпячивание) передней стенки влагалища, усиливается при напряжении передней стенки живота (женщине предлагают потужиться во время осмотра). В запущенных случаях выпячивание за пределы половой щели можно обнаружить у женщины даже в вертикальном положении. В этом случае слизистая выпал сегмента выглядит травмированной, с множеством ссадин и даже язв.
Специфическая клиническая картина при цистоцеле не вызывает диагностических трудностей, однако в некоторых случаях она бывает похожа на проявления дивертикул мочевого пузыря или уретры. Дивертикулом называют врожденное или приобретенное выпячивание стенки органа. В отличие от цистоцеле мочевой пузырь остается на месте, а смещается только дивертикул. Окончательный диагноз ставится после осмотра уролога. Для уточнения диагноза могут быть назначены ультразвуковое и рентгенологическое обследование.
Цистоцеле нередко сопровождается воспалительными процессами в мочевом пузыре и влагалище. Для уточнения характера воспаления проводится исследование анализов мочи и влагалищных мазков.
Степени цистоцеле
Процесс смещения мочевого пузыря зависит от сочетания многих факторов. Единого для всех сценария развития цистоцеле не существует.
Так, например, у некоторых больных происходит смещение только передней части влагалищной стенки с расширенным мочеиспускательным каналом (уретроцеле), вследствие чего мочевой пузырь остается на должном месте.
Значительное влияние на характер цистоцеле предоставляют индивидуальные анатомические особенности, возраст больного, акушерский анамнез, наличие сопутствующей негинекологической патологии.
В зависимости от топографии мочевого пузыря выделяют три степени цистоцеле:
— Цистоцеле первой степени — самая благоприятная, легкая степень смещения мочевого пузыря, чаще всего не доставляет женщине неудобств и выявляется во время гинекологического осмотра после напряжения.
— Умеренная; вторая степень цистоцеле во время осмотра оказывается без необходимости женщины напрягать переднюю брюшную стенку. Оказывается выпячивание передней влагалищной стенки, не выходит за пределы половой щели.
— Третья степень цистоцеле является самой тяжелой. Выпячивание влагалищной стенки преодолевает границу половой щели (частично или полностью), оказывается даже в состоянии полного физического покоя.
Степень цистоцеле характеризует стадию развития патологического смещения мочевого пузыря, а также служит решающим критерием в выборе метода терапии.
Лечение цистоцеле
Самовольного лечения опущения стенок влагалища не происходит, но если диагноз поставлен вовремя, адекватный комплекс лечебно-профилактических мер поможет остановить процесс и предотвратить его дальнейшее прогрессирование.
Некоторые больные воспринимают диагноз цистоцеле как приговор, что абсолютно неправильно, ведь процесс может быть устранен.
При выборе метода терапии цистоцеле необходимо учитывать клиническую ситуацию и стадию заболевания. Легкая степень цистоцеле не требует серьезного медицинского вмешательства, а тяжелая степень подразумевает обязательное хирургическое лечение.
Хороший эффект терапии нетяжелого смещения гениталий (и цистоцеле частности) оказывает лечебная гимнастика по методу Кегеля, который предусматривает поочередное напряжение и расслабление мускулатуры таза. Женщинам, которые имеют риск развития цистоцеле, гимнастику Кегеля назначают в качестве профилактики.
Наряду с лечебной гимнастикой рекомендуется изменить характер физических нагрузок: чтобы избежать нежелательного напряжения мышц тазового дна запрещается поднимать тяжести, если у пациентки есть запоры, необходимо скорректировать пищевой рацион, чтобы при дефекации не приходилось чрезмерно тужиться.
У женщин в менопаузе при выраженных процессах атрофии и метаболических нарушениях используются таблетки и мази с эстрогенами для улучшения эластичности мышц. Смазывание слизистой влагалища гормональными мазями снижают степень атрофии и улучшают состояние больных.
У пожилых пациенток не всегда есть возможность провести операцию, а некоторым из них противопоказана гормональная терапия. В этих случаях применяются резиновые кольца — пессарии, подбирающиеся индивидуально по размеру. Пессарий вводится во влагалище и не позволяет матки и стенок влагалища смещаться. Некоторые женщины негативно относятся к такого терапевтического метода из-за необходимости часто менять кольца и регулярно спринцеваться с растворами трав и антибактериальных средств, для профилактики воспаления.
Показаниями к хирургическому лечению являются тяжелые случаи цистоцеле. Оперативное лечение назначается после неудачных попыток исправить ситуацию другими методами.
Операция при цистоцеле
Целью хирургического лечения цистоцеле является возвращение мочевого пузыря на исходную позицию. Оперативное лечение проводится хирургами — урологами.
Доступ к мочевого пузыря (место, где планируется осуществить разрез) определяется степенью цистоцеле. Если мочевой пузырь значительно взрывается во влагалищную полость, осуществляется влагалищный доступ, в остальных случаях операционное поле локализуется на передней брюшной стенке. Также операция может проводиться с помощью лапароскопии.
Самой распространенной операцией при цистоцеле является передняя кольпорафия. После определения места набухания мочевого пузыря все патологически измененные (растянутые или разошлись) подлежащие ткани укрепляются с помощью швов или специальных материалов, напоминающих мелкую сетку. Если прилегающие к цистоцеле ткани сильно повреждены, их удаляют, а края здоровой ткани сшиваются.
Иногда требуется дополнительная фиксация мочевого пузыря и укрепление тазовых мышц. Хирург может провести двухэтапную операцию, сочетая несколько методов, а может назначить последовательную серию операций. Это зависит от конкретной клинической ситуации.
Правильно выполненная хирургическая реконструкция расположения мочевого пузыря и адекватное ведение послеоперационного периода позволяют пациенткам вернуться к привычному ритму жизни через месяц после оперативного лечения.
Вероятность рецидива цистоцеле колеблется от 5% до 23%.
