Гемолитическая болезнь новорожденных – это нефизиологическое развитие гемолитической анемии изоиммунного типа, возникающей как результат несовместимости эритроцитарных антигенов плода и крови матери, которая содержит высокую концентрацию антител к данным антигенам. Уровень диагностированности такой патологии как «гемолитическая болезнь новорожденности» составляет 06%, а показатель перинатальной смертности по данным мировой статистики не превышает 25 %.
Причины гемолитической болезни новорожденных
В основу этиопатогенетического механизма развития гемолитической болезни новорожденного положено развитие иммунного конфликта, которое возникает при условии «антиген-отрицательности» матери «и » антиген-позитивности» будущего ребенка. Для того чтобы развилась классическая гемолитическая болезнь плода, обязательным условием является предварительная сенсибилизация организма матери, то есть налицо факт повторной беременности. В ситуации, когда гемолитическая болезнь крови развивается по групповой несовместимости, факт сенсибилизации матери не имеет значения, и анемия развивается даже при первой беременности.
Патогенетический механизм развития гемолитической болезни новорожденных запускается в момент попадания антиген-положительных эритроцитарных кровяных клеток в организм антиген-отрицательной беременной женщины. Наибольшее значение имеет объем крови плода, которая попадает в кровь матери. Существует целый спектр не модифицируемых факторов риска, способствующих развитию гемолитической болезни новорожденных в виде предыдущих абортов и выкидышей, наличия факта внематочной беременности в анамнезе, применение инвазивных диагностических методик и угрозы прерывания беременности в прошлом.
Основу заболевания составляет эритроцитарный внутриклеточный гемолиз, что происходит во втором триместре беременности и резко прогрессирующий после родоразрешения. После попадания антиген-положительных эритроцитарных клеток плода через фетоплацентарный барьер, в организме матери включаются механизмы усиленного выработка антирезусных или антигрупповых антител. Продуцируются антитела группы IgG свободно обратно поступают в общий кровоток плода, и в результате их контакта с антигенами плода развивается активный внутриклеточный эритроцитарный гемолиз.
Во время первой беременности эритроцитарный гемолиз не наступает по причине недостаточного количества эритроцитов плода, а также в результате иммунодепрессивных механизмов организма матери, однако запускается процесс сенсибилизации матери, что имеет значение в развитии гемолиза при следующих беременностях.
Процент возможного развития гемолитической болезни у новорожденного по системе АВО составляет 10%, однако сложность данного заболевания заключается в том, что эритроцитарный гемолиз формируется уже при первой беременности. Несмотря на это, данная форма заболевания отличается более благоприятным течением и минимальным риском возникновения осложнений.
Для отечной формы гемолитической болезни новорожденного характерно развитие эритроцитарного гемолиза на стадии внутриутробного развития плода с 20 недели беременности . В результате прогрессирующей анемии, у плода развивается тотальная гипоксическое поражение всех структур и тканей, что сопровождается выраженными метаболическими нарушениями и повреждением сосудистых стенок. В результате повреждения стенок сосудов создаются условия для избыточного выхода воды и альбумина из плазмы крови в межтканевом интерстиций плода с одновременным снижением продукции белка в паренхиме печени.
Длительно продолжающаяся гипопротеинемия неизбежно приводит к формированию диффузного отечного синдрома еще во внутриутробном периоде, а также тяжелой сердечной недостаточности . В связи с тем, что образуется билирубин в результате эритроцитарного гемолиза проникает в организм матери через фетоплацентарный барьер, у новорожденного ребенка не развивается желтуха кожных покровов.
Желтушный вариант течения гемолитической болезни новорожденного развивается в том случае, когда эритроцитарный гемолиз развивается на последних неделях беременности или непосредственно перед родоразрешением. В связи с тем, что в результате интенсивного разрушения большого числа эритроцитарных клеток происходит высвобождение большой концентрации билирубина. Кожные покровы новорожденного ребенка приобретают желтушную окраску в результате избыточного накопления билирубина в их структурах. Более тяжелые осложнения возникают в ситуации, когда непрямая фракция билирубина накапливается в нейронах головного мозга, так как в этой ситуации развивается необратимая билирубиновая энцефалопатия. В результате избыточного выведения прямого билирубина желчевыводящими путями создаются условия для застоя желчи и развития признаков холестатического синдрома.
Анемический вариант гемолитической болезни новорожденных считается наиболее благоприятным, так как в патогенезе его развития имеет место поступление минимального объема антител в плодовую кровь непосредственно перед наступлением родов, поэтому эритроцитарный гемолиз носит малоинтенсивный характер.
Симптомы и признаки гемолитической болезни новорожденных
Самым неблагоприятным течением сопровождается отечный вариант гемолитической болезни новорожденного, а анемический вариант течения может протекать совсем бессимптомно. Несмотря на то, что каждая из клинических форм данной патологии отличается развитием специфических патогномоничных симптомов, существует ряд клинических проявлений, характерных для любого варианта течения гемолитической болезни у новорожденного. В таких клинических симптомов следует отнести выраженную бледность слизистых оболочек и гепатоспленомегалию.
При отечной форме гемолитической болезни новорожденного отмечается быстрое прогрессирование отечного симптомокомплекса, что проявляется в накоплении большого количества экссудата в естественных полостях в виде экссудативного плеврита, перикардита , асцита. Вследствие длительного гипоксического поражения плода создаются условия для развития ДВС-синдрома , гемодинамических нарушений и дыхательных расстройств. В ситуации, когда ребенок рождается жизнеспособным, визуально отмечается резкая диффузная одутловатость, пастозность кожи покровов. При объективном осмотре новорожденного определяется резкое расширение абсолютной сердечной тупости, приглушенность тонов сердца, отсутствие везикулярного дыхания на большом протяжении легочных полей.
Самым распространенным клиническим вариантом гемолитической болезни новорожденного является желтушный, патогномоничным симптомом которого является изменение окраски не только кожных покровов новорожденного ребенка, но и первородной смазки, околоплодных вод и пуповины. Зачастую вышеперечисленные изменения наблюдаются непосредственно после родоразрешения или в течение первых суток жизни ребенка. Учитывая выраженность клинико-лабораторных изменений, принято разделять желтушную форму гемолитической болезни новорожденного степени тяжести.
Легкая степень желтушного синдрома устанавливается в том случае, когда иктеричность кожных покровов наступает не ранее чем через двое суток после рождения, а показатель билирубина в забранной из пуповины крови не превышает показатель 51 мкмоль/л. При данном состоянии не наблюдается значительное увеличение параметров селезенки и печени, а в некоторых ситуациях, размеры их остаются нормальными.
Желтуха средней степени тяжести отличается ранним дебютом (непосредственно после родоразрешения) и значительной концентрацией билирубина в пуповинной крови превышает 68 мкмоль/л. Среднетяжелая желтуха всегда сопровождается значительным увеличением размеров печени и селезенки.
Диагностика гемолитической болезни новорожденных, что сопровождается тяжелым желтушным синдромом, заключается в произведении УЗИ плаценты, исследование околоплодных вод на предмет определения оптической плотности билирубина. В ситуации, когда тяжелая форма гемолитической болезни не подлежит своевременной медикаментозной коррекции, развиваются тяжелые осложнения в виде ядерной желтухи.
К симптомам, указывающим на развитие ядерной желтухи, относится интоксикационный синдром в виде вялости, патологическое зевание, отсутствии аппетита и срыгивания, мышечной гипотонии. Тяжелое интоксикационное поражение структур центральной нервной системы характеризуется развитием вынужденного положения ребенка в постели с опистотонусом, появлением «мозговой» крик, выбухание большого родничка, исчезновение врожденных рефлексов, повышенной судорожной готовности и патологической глазодвигательной симптоматики.
К сожалению, изолированная анемическая форма гемолитической болезни новорожденных относится к разряду самых редких. При этом клиническом варианте у ребенка не наблюдается тяжелых расстройств здоровья и в большей степени диагноз устанавливается после исследования плаценты, которая отличается большими размерами за счет развития отека.
В ситуации, когда в крови матери вырабатывается критически большое количество антител с последующим их поступлением в кровоток плода, наблюдается антенатальная гибель плода на любом сроке беременности. В целом, женщины перенесли резус-конфликт, отмечают тяжелое течение беременности из-за развития токсикоза и поражения структур гепато-билиарной системы.
Для своевременной диагностики гемолитической болезни новорожденного важнейшее значение имеет всестороннее обследование женщин во время беременности, что включает иммунологический анализ, УЗИ с допплерометрией фетоплацентарного кровотока, амниоцентез с последующим исследованием околоплодных вод, кордоцентез с последующим анализом плодовой крови.
Иммунологический анализ позволяет не только определить факт имеющихся антител в материнской крови, но и проанализировать их концентрацию, а также динамику нарастания титра. При проведении ультразвукового исследования обязательно измеряется объем и площадь плаценты, визуализируется возможно ее локальное утолщение, оказывается многоводие, а также на ранних стадиях определяется скопление жидкости в брюшной полости плода, что определяется в виде значительного увеличения размеров живота. Околоплодные воды исследуют на предмет определения увеличения оптической плотности билирубина, имеет место при внутриклеточном эритроцитарном гемолизе плодовой крови.
Формы гемолитической болезни новорожденных
В основу разделения гемолитической болезни крови плода по категориям положены разновидности патогенетических вариантов формирования заболевания. Основную категорию пациентов с гемолитической болезнью составляют новорожденные, у которых наблюдается несовместимость по эритроцитарным антигенам с матерью, в частности по резус-принадлежности. Вторую категорию пациентов составляют пациенты новорожденного возраста, у которых развивается клиническая картина гемолитической анемии в результате групповой несовместимости с кровью матери. Гематологами выделяется еще одна специфическая форма гемолитической болезни плода, возникновение которой развивается в результате несовместимости по редким гематологическим факторов (Лютеран, Кэлл).
В зависимости от специфичности клинического течения заболевания и преобладанием тех или иных клинико-лабораторных синдромов гемолитическая болезнь детей разделяется на три основных формы:
1. Отечный вариант представляет собой сочетание основного анемического симптомокомплекса с массивным отечным синдромом.
2. При желтушный вариант гемолитической болезни новорожденных на первый план выступает желтушный симптомокомплекс в сочетании с выраженным анемическим синдромом.
3. Анемическая форма считается наиболее благоприятной в отношении влияния на состояние здоровья ребенка и одновременно наиболее трудно диагностируемой.
В ситуации, когда для лечения ребенка вовремя принимаются меры, наблюдается неосложненный вариант течения гемолитической болезни, а при присоединении осложнений основного заболевания наблюдается осложненная форма, отличается крайне тяжелым прогрессирующим течением и высоким риском развития летального исхода.
Лечение гемолитической болезни новорожденных
В ситуации имеющегося резус-конфликта важнейшее значение имеет ранняя постановка диагноза гемолитической болезни в раннем антенатальном периоде с сопутствующей оценке тяжести и прогнозу для жизнеспособности ребенка. Возможные эффективные терапевтические мероприятия делятся по принципу инвазивности.
Неинвазивными методами коррекции гемолиза является плазмаферез и иммуноглобулинотерапия беременной женщины. Несмотря на то, что плазмаферез обладает хорошим дезинтоксикационным и иммунокоррегирующим действием, существует целый спектр абсолютных противопоказаний к его применению в виде имеющегося у беременной женщины тяжелой сердечной патологии, выраженной анемии и гипопротеинемии, иммунодефицитного состояния и аллергической реакции на вводятся коллоидные препараты.
Целью применения иммуноглобулинотерапии является снижение выработки антител, для чего используется внутривенное введение Иммуноглобулина в расчетной дозе 04 г на 1 кг массы беременной женщины. Эту дозу распределяют на 5 суток, что составляет один курс. Частота проведения курсовой иммуноглобулиновой терапии составляет один раз в три недели в течение всей беременности. Данная методика применяется только в случае среднетяжелого течения заболевания.
Большей эффективностью по нивелированию признаков гемолитической болезни плода инвазивные методики в виде кордоцентеза и антенатальной трансфузии эритроцитарной массы, которые являются патогенетически целесообразными по устранению внутриутробного гемолиза. Для применения кордоцентеза должны иметь место строгие показания в виде отягощенного акушерского анамнеза (имеющиеся достоверные факты гибели плода от гемолитической болезни плода), высокого титра антител, что превышает показатель 1:32 наличии УЗИ-признаков гемолитической болезни, высокой оптической плотности билирубина в околоплодных водах. Оптимальным сроком для проведения кордоцентеза считается период 24-35 неделя беременности.
Внутриутробная трансфузия эритроцитарной массы применяется только в случае критических показателей гемоглобина и гематокрита, для чего используются лишь резус-отрицательные отмытые эритроциты первой группы крови. Данная процедура проводится однократно.
Терапия гемолитической болезни после рождения ребенка заключается в применении методик, направленных на устранение гипербилирубинемии , анемии, а также использовании медикаментозной симптоматической терапии. Новорожденные дети, которые страдают гемолитической болезнью, подлежащих искусственному вскармливанию, так как в грудном молоке матери концентрируется большое количество антител, способных ухудшить течение основного заболевания.
С целью коррекции гипербилирубинемического синдрома в настоящее время применяются как консервативные, так и оперативные методики. Под консервативной терапией подразумевается проведение фототерапии и парентеральной иммуноглобулинотерапии. Терапевтический эффект фототерапии заключается в образовании водорастворимого изомера непрямого билирубина в толще кожи и подкожной жировой слое под влиянием фотооблучения кожных покровов. Синтезируется люмирубин в дальнейшем выводится из организма вместе с мочой и желчью. Для достижения хорошего результата в виде устранения желтушности кожных покровов новорожденного ребенка и снижение показателя билирубина, необходимо тщательно следить за выполнением всех технических составляющих фототерапии, то есть должна быть адекватная нагрузочная доза, ребенок должен находиться в кувезе с наложенными средствами защиты на параорбитальную область и гениталии. Продолжительность непрерывного курса фототерапии в среднем составляет пять суток, однако существует абсолютный критерий для прекращения облучения новорожденного ребенка, что заключается в снижении показателя билирубина менее 170 мкмоль/л. чтобы избежать развития осложнений от применения фототерапии, следует отказаться от данного вида лечения, если у ребенка есть признаки холестатического синдрома.
Во время проведения фототерапии обязательным условием является соблюдение питьевого режима ребенка. В том случае, когда проведение пероральной регидратации не представляется возможным и существует риск развития обезвоживания, необходимо проводить инфузионную терапию под обязательным контролем суточного диуреза. Для проведения инфузионной терапии применяется 10% раствор Глюкозы в объеме, что на 10% превышает суточную потребность новорожденного в жидкости.
Фармакологический эффект внутривенного введения иммуноглобулина заключается в блокаде специфических Fc-рецепторов и предотвращения эритроцитарного гемолиза. Наибольшей эффективностью иммуноглобулинотерапия обладает в случае ее раннего применения в первые часы жизни новорожденного, что имеет место при диагностике гемолитической болезни еще во внутриутробном периоде развития плода. Схема лечения заключается во внутривенном введении Сандоглобина или Полиглобина в расчетной дозе 1 г на 1 кг веса ребенка кратностью каждые 4 часа.
В ситуации, когда консервативные методики не приносят желаемого эффекта или у ребенка имеются абсолютные противопоказания к их применению, следует прибегать к заменному переливанию крови, относится к категории оперативных методик лечения гемолитической болезни новорожденного. Абсолютным клиническим критерием, является показанием для применения заменного переливания крови является появление у ребенка признаков билирубиновой интоксикации и энцефалопатии. Доза вводимого препарата рассчитывается в зависимости от массы тела ребенка (150 мл на 1 кг веса). Венозный доступ для введения препарата осуществляется через пупочную вену. Следует учитывать, что процедура заменного переливания крови может сопровождаться развитием как неотложных, так и отсроченных осложнений, поэтому необходимо соблюдать динамическое наблюдение за пациентом, включая оценку клинических и лабораторных критериев.
Гемолитическая болезнь новорожденных последствия
Наиболее неблагоприятным вариантом гемолитической болезни плода является отечная, так как тяжесть поражения всех жизненно важных структур является критической. Прогноз для выздоровления ребенка, страдающего желтушной форме гемолитической болезни зависит не только от своевременности оказания медикаментозной помощи, но и от выраженности интоксикационного поражения головного мозга. Анемический вариант отличается легким течением клинической симптоматики и отсутствием осложнений.
Дети, перенесшие гемолитическую болезнь в период новорожденности, в большинстве случаев не отличаются физической и психомоторной отсталостью от сверстников, за исключением осложненного варианта заболевания, при котором умственная отсталость регистрируется в 8% случаев. Уровень перинатальной летальности при данной патологии не превышает 25%, что объясняется высоким уровнем ранней диагностики гемолитической болезни плода.
Гемолитическая болезнь новорожденных – какой врач поможет ? Лечением этого заболевания занимается детский гематолог.
