Муковисцидоз (от лат. «muscus» — относится к слизи или слизистый, «viscidus» — липкий) — это тяжелое врожденное заболевание, характеризующееся поражением экзокринных желез и вызывает патологию дыхательных органов и пищеварительной системы. Чаще муковисцидоз развивается в детском возрасте.
У ребенка муковисцидоз проявляется тогда, когда даже один из родителей является носителем гена МВТР, что подвергся мутации. Ежегодно во всем мире рождается более 45000 детей с наследственной патологией муковисцидоза. Это заболевание имеет социальное значение в связи с прогредиентным характером течения и возможным последующим летальным исходом, а также инвалидизацией многих больных.

Муковисцидоз причины

Мутация генов — это абсолютная основа этого заболевания. Если гетерозиготные — оба родителя, то возможность рождения больного ребенка на муковисцидоз в такой семье приравнивается к 25%. А частота носительства в генах встречается — 2-5%.
В конце прошлого столетия ученые-генетики расшифровали структуру гена, который отвечает за соединение белка. Он получил название МВТР, что означает муковисцидозный трансмембранный регулятор. Этот белок регулирует передвижение электролитов через мембраны клеток, выстилающих выводящие протоки экзокринных желез. А из-за мутации этого гена происходит нарушение структуры и функции белка, поэтому секреторная жидкость, которую выделяют железы, переходит в густое, вязкое содержимое. В результате этого поражаются такие важные внутренние органы, как поджелудочная железа, ЖЕЛУДОЧНО-кишечный тракт и легкие.
Сам процесс мутации характеризуется выпадением триплета, кодирующего аминокислоту фениламин. Молекула мутировавшего гена, что имеет нарушения в позиции 508 теряет свой аминокислотный остаток. Таким образом, и появилось такое название — дельта 508. На данный момент уже известны и изучены более 120 видов различных мутаций, которые участвуют в развитии патологий. Такому огромному их количеству можно дать объяснение в разнообразии клинических картин муковисцидоза. Довольно тяжелое проявление болезни на ранних сроках наблюдается у пациентов гомозигот F 508. А больные, которые не имеют F 508 отличаются клиническим полиморфизмом, то есть в них одновременно диагностируют тяжелые формы заболеваний, ранние проявления и неблагоприятный исход относительно хорошими показателями болезни в старшем возрасте и в подростковый период.

Муковисцидоз симптомы

Выделяют несколько основных форм при муковисцидозе — легочно-кишечная, респираторная и кишечная. Гораздо реже можно встретить в медицинской практике мекониевую непроходимость кишечника, отечно-анемическую и другие формы.
Наиболее тяжелой формой проявления муковисцидоза считается смешанная форма заболевания. Она встречает в 75% случаев. В анамнезе таких пациентов отмечают неоднократно повторяются тяжелые виды бронхитов и пневмоний, иногда даже с длительным течением. Просматривается клиническая картина постоянного кашля, выделяется с вязкой мокротой, частые нарушения со стороны ЖКТ. Но однозначно самые серьезные изменения происходят со стороны дыхательных органов. Увеличенное выделение вязкости секрета из слизистых желез бронхов создает его мукостаз и приводит к инфицированию, что дает возможность проявляться и прогрессировать хронического бронхит у, в результате которого появляется характерный ему мучительный кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, к тому же гнойной.
Бронхолегочные изменения являются неотъемлемой частью нарушений проходимости всей бронхиальной системы. Изменения, которые происходят как результат самоочищения, как правило, вызывают закупорки бронхиол и мелких частей бронхов. Развивается эмфизема легких в результате растяжение воздушных пространств, а вследствие полного закупоривания бронхов наблюдаются все признаки-ателектазы. Они могут быть мелкими, а также чередоваться с очагами эмфиземы.
При тяжелой клинической картине иногда одновременно с такими изменениями появляются микроабсцессы, которые часто поражают подслизистые бронхиальные железы. Затем молниеносно начинает прогрессировать паренхима легкого, то есть отслеживается острая форма пневмонии, которая отличается у больных тяжелой, затяжной клиникой течения муковисцидоза, склонная к абсцедированию.
Периодически первые проявления легочной формы муковисцидоза могут иногда возникать на втором или третьем году жизни, а также на более поздних сроках. Характер этих проявлений приобретает форму затяжной и тяжелой пневмонии.
Дети старшего возраста гораздо чаще преподносят клиническую картину затяжных бронхитов с хорошо выраженной обструкцией. Изменения, вызванные воспалительным процессом, проявляющиеся диффузным бронхитом, который очень часто рецидивирует различными пневмониями затяжного характера, а затем быстро переходят в хронические воспаления легких. Затем постепенно развиваются бронхоэктазы , а также пневмосклероз. Поражается интерстициальная ткань и это становится результатом распространенного пневмофиброза. Поэтому в обоих легких прослушиваются влажные, но чаще хрипы.
Крайне неблагоприятно на течение муковисцидоза предоставляет развитие большого пневмосклероза и бронхоэктазов с последующим образованием гнойного процесса. Все виды обструктивных изменений, что наблюдаются при муковисцидозе, в процессе прогрессирования, приводят к усилению симптомов эмфиземы, крайне выраженного нарушения визуального дыхания и пороков развития малого круга кровообращения.
Параллельно с основным заболеванием происходит деформация грудной клетки, концевые фаланги приобретают вид барабанных палочек, а также по типу легочного сердца развивается сердечная недостаточность.
Пиопневмоторакс, пневмоторакс и легочное кровотечение довольно редко являются осложнениями муковисцидоза. А если заболевание характеризуется длительностью течения, то отмечают поражения носоглотки, к которым относятся полипы, аденоиды и хронический тонзиллит. Почти всем детям диагностируют синусит, в клинических проявлениях которого отмечается гнусавость голоса, головные боли и выделения секреции из носовых ходов.
По клинической картине нарушений работы кишечника, а также поджелудочной железы состоит вся симптоматика больных муковисцидозом основных форм заболевания. А вот изменения, которые могут уменьшать активность ферментов поджелудочной железы, особенно у детей, переведенных на искусственное вскармливание, могут проявляться недостаточным расщеплением белков и жиров, а также их всасыванием. Поэтому в кишечнике развиваются процессы гниения, которые приводят к накоплению газов и постоянном вздутие живота. Вследствие этого даже при первом осмотре пациента, можно предположить муковисцидоз, принимая во внимание характерный обильный стул с неприятным гнилостным запахом. Почти у 20% больных отмечается ректальный пролапс.
Среди некоторых абдоминальных симптомов выделяют такие, как частые боли в области живота различной этиологии. Они бывают схваткообразного типа при метеоризме, боли в мышцах от длительного приступообразного кашля в правом подреберье, в области печени.
Локализация боли в эпигастральной области может появляться потому, что в желудочном соке недостаточно нейтрализации в двенадцатиперстной кишке. Это происходит в результате нарушения секреции поджелудочной железы. Поэтому у большого количества умерших больных, имеющих часто отрицательные результаты биохимии, вскрытие констатирует цирроз печени билиарного типа. У больных с муковисцидозом отмечается повышенный аппетит, но постоянные расстройства пищеварения постоянно приводят к гипотрофии. Иногда, но очень редко развиваются гипопротеинемические отеки. Развития гипотрофии одновременно способствует развиваются, гипохлоремия, анорексия и метаболический алкалоз.

Муковисцидоз у детей

Так как муковисцидоз — одна из ведущих распространенных на сегодня наследственных патологий, то частота его возникновения среди детей разного возраста очень велика. К тому же на его йязицірність развития никак не повлияет принадлежность ребенка к определенному полу. Болезнь не выбирает — мальчик это или девочка. Главное усвоить, что муковисцидоз у детей развивается только по генетическим дефектам. Поэтому никакие вредные привычки, социальный статус или экологические проблемы не могут быть йязицірністю рождения детей с патологией муковисцидоза.
Детям диагностируют это заболевание только тогда, когда они имеют два гена-мутанта, которые достались им в наследство от родителей. Поэтому в семьях, где супруги, причем оба носители гена муковисцидоза, будут рождаться дети с такой патологией. А вот те, кто унаследовал от родителей только один вид такого гена, будут считаться носителями муковисцидоза. Такие дети рождаются абсолютно здоровыми.
У детей выделяют большое разнообразие клинических проявлений муковисцидоза. В одних могут проявляться изменения со стороны органов дыхательной системы в основном это заболевания бронхов и легких, в других — тяжелое поражение поджелудочной железы. Клиника заболевания одного вида, у каждого ребенка, может протекать по-разному.
Важно запомнить, что муковисцидоз — это генетическая патология, которая поражает умственные способности ребенка.
В первых месяцах жизни многих детей, выступает гипотрофия при сохранении аппетита и только через некоторое время в кале, а также полифекалие образуется жир, который настораживает родителей младенца, поэтому они уделяют этому особое внимание.
Кожа ребенка является хорошим признаком для постановки диагноза, так как она имеет «соленый» привкус. Поэтому с такой жалобой, родители впервые обращаются за консультацией к педиатру. Возможно, у таких детей, окажется резкая форма гипокалиемии и метаболический алкалоз из-за выраженных электролитных нарушений.
При муковисцидозе, со стороны органов дыхания, кашель станет первым симптомом этого заболевания. В самом начале он будет проявлять себя в виде «покашливание», затем постепенно усиливаться и принимать характер кашля как при то есть коклюш У детей, цианоз и одышка, могут сопровождать этот приступообразный кашель, но остановки дыхания обычно не бывает. Выделяется мокрота при кашле, в начале заболевания, светлого цвета и не вязкая, но в дальнейшем она становится слизисто-гнойной и приобретает сильную вязкость. Если появилась зеленоватая мокрота, то это уже сигнал о появлении в организме ребенка синегнойной палочки и ее инфицировании мокроты. Во многих случаях часто фиксируются ОРВИ, которые периодически повторяются и имеют затяжные течения, а также кашель, который сохраняется еще на долгое время.
В начальной стадии муковисцидоза картина заболевания при аускультации детей младшего возраста иногда бывает нормальной. Тщательное обследование ребенка дает возможность выявить увеличенный переднезадний размер грудной клетки, небольшую одышку при незначительной физической нагрузке и пониженную экскурсию легких.
Со стороны ЖКТ у детей первого года жизни выявляют частый жидкий стул зеленоватого цвета, который в дальнейшем приобретает сальный вид. Ребенок с муковисцидозом имеет массу тела, которая не соответствует здоровым сверстникам, то есть отстает в физическом развитии, а позже и в росте. Дети, больные муковисцидозом, при визуальном осмотре имеют сниженную мышечную массу, живот выпирает наружу, и выпадение прямой кишки часто является симптомом этой патологии.
Кроме основных форм муковисцидоза, например, у 15% больных новорожденных развивается мекониевая непроходимость кишечника. Симптомами такого вида патологии может быть рвота с желчью, невозможность отхождения мекония и увеличенный живот. Серого цвета меконий задерживается в тонкой кишке в илеоцекальном клапане. Самым опасным проявлением этой формы муковисцидоза являются его осложнения в виде мекониевого перитонита.
Совокупность всех этих патологических процессов со стороны систем дыхания, пищеварения и потовых желез, как правило, приводит к дистрофии ребенка. Гипопротеинемия и анасарка у детей грудного возраста протекают в сочетании гемолетической анемии. Часто такие дети имеют недостаток в жирорастворимых витаминах. Например, причиной возникновения кровоточивости является дефицит витамина К, как следствие гипопротромбинемии.
Детям, больным муковисцидозом, характерны резкая потеря солей при выделении пота, в результате жары, частые воспаленные придаточные пазухи, которые усложняются полипозом и поражением околоушных желез. 80% больных детей имеют повышенную чувствительность к различным видам аллергенов таких, как пищевые, бытовые и лекарственные.
Одним из осложнений муковисцидоза у детей есть целиакия, а вот частым осложнением бывает холелитиаз.

Муковисцидоз диагностика

Диагноз муковисцидоз имеет основу хронического бронхолегочного процесса, кишечного синдрома, положительной потовой пробы, а также муковисцидоза сибсов. Поэтому для постановки диагноза этой патологии достаточно иметь любые два из этих перечисленных признаков. Уже разработаны определенные критерии диагностики муковисцидоза, включающие два диагностических вида.
Первый базируется на характерных клинических симптомах. Это может быть как наличие в семье случая муковисцидоза, так и неонатальный скрининг на иммунореактивном трипсине положительного характера.
Второй — это повышенное содержание хлоридов в поте (более 60 ммоль/л), идентифицированы две мутации, положительный результат во время измерений разности назальных потенциалов. Диагноз является достоверным, если даже есть один критерий с каждого вида диагностики.

Чтобы диагностировать муковисцидоз прибегают к ряду методов, которые достаточно информативны, но и трудоемкие. Для этого необходимо определить концентрацию хлорида натрия в поте, провести исследования копрологии кала, сделать диагностику ДНК, измерить разность назальных потенциалов, определить активность панкреатической эластазы в кале.
В настоящее время есть реальная возможность проводить еще дородовое обследование плода на наличие муковисцидоза, в связи с имеющейся ДНК-диагностикой. И обязательно такое обследование необходимо делать будущим родителям еще до планирования беременности, то есть определить наличие или отсутствие в организме гена муковисцидоза.
На сегодняшний день большинство семей, имеющих больного ребенка с муковисцидозом, но прошли такой вид диагностики, как ДНК, имеют в будущем детей уже вполне здоровых.

Анализ на муковисцидоз

Существует ряд проб, диагностик и тестов, которые применяются при диагностике муковисцидоза. В первые месяцы жизни у новорожденных могут проводить неонатальную диагностику. Этот метод заключается в определении количества содержание ИРТ в крови ребенка. ИРТ — это фермент поджелудочной железы. Если ребенок болен муковисцидозом, то анализ на ИРТ будет с повышенным показателем. Такой анализ делают, если есть подозрения на муковисцидоз.
Самым эффективным диагностическим тестом на муковисцидоз является потовая проба. Стандартная методика заключается в том, что для пробы пота берется участок кожи, на котором предварительно было проведено ионофорез с применением пилокарпина. Концентрация NaCL в выделениях потовых желез не должна превышать 40 ммоль/л. Если результат исследуемого образца выше 60 ммоль/л, то его можно считать положительным. Важным моментом является проведение повторного анализа. Его делают в том случае, если ответ пришел положительный, сомнительный или отрицательный, но клиническая картина предполагает йязицірність наличии муковисцидоза.
Для того чтобы окончательно поставить диагноз необходимо провести несколько таких попыток, две или три и получить подтверждающий положительный результат.
Но иногда ответы приходят ошибочными. Это может быть связано с неаккуратным сбором материала и его транспортировкой; взятие пробы у новорожденного или пациента, принимает клоксациллин.
Среди методов исследования выделяют еще и копрологическое. Исследуя копрологию кала больных, можно выявить стеаторею. Это связано с тем, что двенадцатиперстная кишка имеет низкую активность или полное отсутствие в ней ферментов поджелудочной железы.
При рентгенографии грудной клетки могут проявлять уплотнение бронхов, а также отмечают повышение воздушности ткани легких. Рентгенограмма показывает признаки убывания сегментов легкого, особенно верхней доли. Это и является показателем муковисцидоза.
Применение исследования функций внешнего дыхания дает возможность определить насколько поражена дыхательная система. Это обследование определяет, как бронхи будут реагировать на бронходилаторы и выявляют больных, для которых назначение этих медикаментов будет разумно.
Для детей старшего возраста наиболее информативным методом диагностики заболевания является измерение разности назальных потенциалов. Его основной задачей является найти основной дефект, который приводит к развитию муковисцидоза. Показатели берут из слизистой носа и с кожи предплечья.
Можно отметить еще два вида анализа — это генетический и пренатальный. Первый достаточно дорогой анализ, а второй — это ДНК-диагностика.

Лечение муковисцидоза

На данный момент, медицина бессильна в полном лечении муковисцидоза. Учеными многих стран ведутся разработки по созданию препаратов на клеточном уровне, но, увы, положительного результата пока достичь не удается. Врачам остается только надеяться, что когда-нибудь это заболевание будет полностью вылечено. Самым актуальным методом лечения могла бы стать «генотерапия», которая отвечала бы за доставку здоровых копий мутировавшего гена до больных клеток. Но это только предположения и пытаться лечить наследственную патологию надо известными методами.
В основе лечения муковисцидоза лежит ступенчатый подход к этому заболеванию. Самое главное, необходимо создать благоприятную окружающую среду, назначить определенную диету с добавлением ферментов, провести физиотерапию и обеспечить больному адекватную физическую нагрузку.
Для успешного результата терапии понадобится наблюдение высококвалифицированному диспансере и моральная поддержка со стороны близких людей.
Терапевтический подход к лечению больного должен проходить исключительно индивидуально и постоянно. Для этого важно вовремя приостановить инфекционный процесс, происходящий в органах дыхания. Потом восстановить воздухопроводящую и очистительной функции бронхов. И в завершение лечения откорректировать недостаточность ферментов в поджелудочной железе.
Процесс терапии легочных заболеваний включает следующие мероприятия, которые уменьшают вязкость мокроты и улучшающие дренаж бронхов, а также проведение антибактериальной терапии, лечение интоксикации, гипоксии, гиповитаминоза и сердечной недостаточности.
Чтобы уменьшить вязкость мокроты назначают такие ферментные препараты, как Химопсин, Химотрипсин, Фибринолизин или препараты муколетического действия. Таблетированный Мукосольвин принимают внутрь, а внутримышечно — Ацетилцитеин. Можно использовать и Бромгексин, Мукалтин, но они обладают слабым разжижающим эффектом. Для хорошего дренажа бронхов необходим массаж грудного отдела легких и лечебная гимнастика. Детям грудного возраста, с помощью электроотсоса, производят удаление мокроты. Каждый больной должен иметь при себе компрессорный ингалятор, с помощью которого можно ввести эффективный препарат Пульмозим.
Если заболевание легких выявляются в процессе обострения, то прибегают к назначению антибактериальной терапии курсом на 3-4 недели. Для этого обязательно делают антибиотикограмму, но если ее невозможно определить, то за основу назначение препаратов берутся возбудители муковисцидоза — синегнойная палочка и стафилококк.
Одновременно с антибактериальными препаратами назначают антигистаминные и противомикробные. На момент обострения заболевания делают УВЧ-терапию, электрофорез с магнием. Для снижения гипертензии легкого назначают Эуфиллин в таблетках по 7-10 мг/кг в сутки. Для улучшения метаболизма миокарда показано назначение Кокарбоксилазы и Оротат калия. При легочном сердце принимают Дигоксин, Глюкокортикотды (1-15 мг/кг в сутки).
При лечении кишечного синдрома назначают пациентам новые ферментные препараты, покрытые оболочкой и устойчивые к кислой среде — это Панцитрат и Креон, которые эффективнее Мезим-форте, Фестала или Панзинорма. Больным муковисцидозом эти медикаменты необходимо принимать в течение всей жизни, а дозировка назначается строго индивидуально для каждого больного. Достаточностью принятого фермента считаются исчезли боли в животе, нормализованный стул и отсутствие в нем нейтрального жира при исследовании кала на копрологию.
Независимо от генерализованного процесса и изменений, которые происходят во многих органах и системах, обязательным считается диспансерное наблюдение больных детей участковым врачом и пульмонологом. Кроме этого, родители должны научиться ухаживать за больным ребенком, проводить самостоятельно массаж, лечебную гимнастику и аэрозольтерапию. Диспансерное наблюдение необходимо для контроля функций бронхов, легких, сердца, ЖЕЛУДОЧНО-кишечного тракта, печени, почек и правильного приема ферментных препаратов, для своевременного оказания медицинской помощи при обострениях заболевания, для проведения общеукрепляющей терапии, а также для обязательного лечения хронических инфекций.
В основном дети с муковисцидозом находятся на амбулаторном лечении, где ребенок в полной мере будет обеспечен домашним уходом, и рецидивы инфекций можно будет исключить. Только при тяжелых формах заболевания обычно госпитализируют больных. Это относится к дыхательной недостаточности II-III степени, декомпенсации легочного сердца и кровохарканье. Мекониальный илеус, а также кишечная непроходимость, при которой не эффективно консервативное лечение, является показанием к оперативному вмешательству.
Также можно отметить, что существуют и радикальнее методы лечения муковисцидоза, где рассматривают пересадку органов за жизненными показателями. Это в основном практикуется в клиниках Германии, Канады и США. Именно такие операции помогают выжить некоторым больным с наследственной патологией и прожить еще довольно долго.
Есть, конечно, и нетрадиционные методы лечения. Но они являются больше вспомогательными и применяются на фоне основного.
Дети, у которых есть легкие или средней тяжести кишечные формы муковисцидоза, могут получать лечение в санаториях. Если предоставляется возможность создания специальных групп для легочных форм заболевания, то и таким детям полезно принимать санаторное лечение. Критериями в отборе больных для такого вида лечения является компенсированы кишечные расстройства после приема ферментных препаратов, отсутствуют нарушения в работе легочного сердца и все виды воспалительных процессов.
Больным детям с муковисцидозом не рекомендуют находиться в детских садах и яслях. А вот посещать школу можно только в хорошем или удовлетворительном состоянии, но обязательно еще должен предоставляться дополнительный выходной среди недели. Во время прохождения обследований или лечения, такие дети полностью освобождаются от посещения уроков в школе и от сдачи всех экзаменов.
Все дети с диагнозом муковисцидоз находятся на диспансерном учете пожизненно. Единственное то, что в 15 лет они переводятся на учет наблюдения, к терапевту.