Нарушение менструального цикла – это искажение ритма и характера нормальных менструаций. Нарушение менструального цикла невозможно устранить без ликвидации причины, поэтому основным методом терапии менструальной дисфункции является лечение основной патологии. Так, например, если нарушение менструальной функции спровоцировал воспалительный процесс в матке или придатках, восстановить должный ритм менструаций возможно только после устранения инфекции с помощью антибактериальной терапии.
Менструальный цикл – это гормонозависимые циклически повторяющиеся анатомо-физиологические процессы, обеспечивающие способность к деторождению. Менструальные циклы делятся между собой первым днем менструации, он означает конец предыдущего цикла и начало следующего. Средняя нормальная продолжительность каждого менструального цикла составляет около 28 дней, но допускаются колебания в пределах 25 – 35 дней.
Менструация – это физиологическое непродолжительное маточное кровотечение, связанное с отторжением внутреннего слоя (эндометрия). Продолжительность нормальной менструации не должна превышать семи дней, а объем физиологической кровопотери при нормальных месячных не должен превышать150 мл По понятным причинам женщине сложно ответить на вопрос, как много крови она теряет во время менструации, поэтому условно принято считать – если ежедневно женщина изменяет не больше четырех прокладок, кровопотеря не превышает норму.
Единых достоверных критериев «нормальности» показателей менструального цикла не существует. Принято считать, что если имеющийся у здоровой женщины менструальный цикл не меняется и позволяет ей рожать детей, он является для нее нормальным.
Менструальный цикл формируется в результате сложной цепи последовательных изменений во многих органах и системах:
— Головной мозг. В его структурах – гипофизе и гипоталамусе, образуются важные биологически активные вещества, с помощью которых мозг отдает команду» яичникам. В гипофизе синтезируются гормоны, управляющие менструальным циклом – фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ).
— Яичники. Они служат источником эстрогенов (эстрадиола и эстриола), а также гестагенов (прогестерона). С помощью гормонов яичники «отдают команду» матке. Также в яичниках происходит рождение яйцеклетки – родоначальницы человеческой жизни.
— Маточные (фаллопиевы) трубы. Чтобы беременность могла развиваться оплодотворенной яйцеклетке необходимо попасть в матку и внедриться в эндометрий. Маточные трубы выполняют транспортную функцию: с помощью волнообразных движений стенка трубы продвигают оплодотворенную яйцеклетку в маточную полость. Накануне овуляции маточные трубы немного увеличиваются, становятся более эластичными, а их утолщается стенка.
— Матка. В эндометрии происходят ежемесячные циклические разрастания и отторжение внутреннего слизистого слоя, которыми «руководят» гормоны яичников.
— Влагалище. Структурные изменения в эпителии полости влагалища связанные с подготовкой внешних родовых путей к потенциальной беременности. Слизистая влагалища в первой половине цикла утолщается, а влагалищная стенка становится более эластичной.
— Молочные железы. Накануне очередных месячных молочные железы несколько увеличиваются и становятся плотнее (нагрубают).
Нормальный менструальный цикл всегда является двухфазным. Первая (фолликулярная) фаза контролируется фолликулостимулирующим гормоном и связана с созреванием яйцеклетки в яичнике. В яичнике находится большое количество примордиальных фолликулов – «пузырей» с жидкостью, окруженных слоем клеток фолликулярного эпителия, внутри которых зреют яйцеклетки. Фолликул и яйцеклетка созревает симметрично. За период одного менструального цикла успевает вырасти только одна яйцеклетка.
Параллельно изменениям в яичниках под контролем эстрогенов в матке начинаются процессы подготовки к потенциальной беременности: эндометрий увеличивается в объеме за счет усиленной пролиферации (разрастание) внутреннего слоя и прорастает кровеносными сосудами.
К середине менструального цикла влияние ФСГ уменьшается, зрелый фолликул разрывается, выпуская полноценную яйцеклетку в тазовую полость. Этот момент называется овуляцией. Жизнеспособная яйцеклетка может прожить не более двух суток, а затем, если оплодотворение не произошло, погибает.
Гибель яйцеклетки означает, что беременность не состоялась, а все что состоялись «подготовительные» изменения нужно ликвидировать, что и происходит в следующую, вторую фазу цикла: разросшийся внутренний слой эндометрия начинает отторгаться. Все процессы контролируются преимущественно лютеинизирующим гормоном, поэтому вторая половина цикла называется лютеиновой фазой, она начинается после овуляции, а завершается началом очередной менструации.
Причины нарушения менструального цикла могут быть связаны как с заболеваниями половых органов, так и с изменениями в системе гипофиз-гипоталамус. Также на характер менструаций могут повлиять негинекологические заболевания.
Физиологический характер может носить нарушение менструального цикла при климаксе или у подростков. В подростковом периоде отмечаются ювенильные кровотечения, связанные с несовершенством механизмов гормональной регуляции, а во время климакса менструальная дисфункция связана с функциональным угасанием яичников.
Нормальной физиологической ситуацией является нарушение менструального цикла при беременности в виде полного отсутствия месячных в течение 10 – 12 месяцев.
К нарушениям менструального цикла относятся:
— изменение его продолжительности;
— увеличение или уменьшение кровопотери;
— межменструальные кровотечения;
— постменопаузальные кровотечения;
— полное прекращение менструальной функции.
Актуальность проблемы менструальной дисфункции определяется ее связью с репродуктивной функцией пациенток. Менструальная дисфункция нередко сочетается с бесплодием.
Установить достоверную причину менструальных нарушений не всегда просто. Диагностический поиск начинается беседой с пациенткой и может закончиться сложными инструментальными обследованиями.
Терапия нарушение менструального цикла предусматривает устранение его причины.
Причины нарушения менструального цикла
Менструальный цикл формируется при участии большого количества внешних и внутренних факторов. На его характер влияют условия внешней среды, характер питания, стрессы, чрезмерная физическая активность и климатические условия. Не каждое отклонение менструальной функции от привычной нормы можно расценивать как патологии. У 70% совершенно здоровых женщин в течение жизни случаются редкие транзиторные нарушения менструального цикла, они проходят самостоятельно и не имеют негативных последствий. Если организм здоров, он преодолевает возникшие нарушения за счет внутренних компенсаторных механизмов.
Для обнаружения источника нарушения менструального цикла, необходимо установить наличие у пациентки нормальных менструаций в прошлом. Если таких не было и менструации всегда носили патологический характер, считается, что менструальная дисфункция обусловлена врожденными причинами.
Патологическое нарушение менструального цикла у подростков возникает в период его становления (до 18 лет) в форме ювенильных маточных кровотечений в детородном возрасте (18-47 лет) оно чаще связано с гинекологической патологией, а в пременопаузе его провоцирует естественный дефицит эстрогенов.
Физиологическим нарушением менструального цикла при климаксе есть только в период, предшествующий стойкой менопаузе. Если кровотечение возникает после полного отсутствия менструации в течение года, оно считается не только патологическим, но и опасным, поскольку может указывать на злокачественный процесс.
В некоторых ситуациях появилась менструальная дисфункция считается нормой. Примером служит нарушение менструального цикла при беременности в виде отсутствия менструаций.
Нормальным является и нарушение менструального цикла после родов только в течение первых двух-трех месяцев. Во время беременности происходят значительные эндокринные изменения, и организму требуется некоторое время для их компенсации. Однако если через указанный промежуток времени менструальная функция не восстанавливается, нарушение менструального цикла после родов может указывать на развитие нейроэндокринного синдрома, связанного с послеродовым угнетением функции яичников.
Нарушения менструального цикла присутствует в клинике более трети всех гинекологических недугов. Выделяют несколько вариантов развития менструальной дисфункции:
— Яичниковый вариант. Залогом нормальной менструальной функции является двухфазный овуляторный менструальный цикл. Любое изменение в структуре или функции яичников, приводящие к нарушению процесса формирования полноценной овуляции, приводит к нарушению нормального менструального цикла (воспаление, пороки развития, операции на яичниках и др).
— Маточный вариант. Патологические процессы в эндометрии, которые приводят к нарушению механизмов его разрастания и/или отторжения, а также изменяют сократительную функцию матки. К ним относятся инфекционно-воспалительные процессы в эндометрии, полипы, эндометриоз, фибромиома , состояния после диагностических манипуляций (выскабливание, аспирационная биопсия, гистероскопия и подобные). Относительной причиной нарушения менструального цикла является внутриматочная контрацепция. Иногда присутствие в полости матки инородного тела (спирали) мешает ее полноценного сокращения, поэтому отмечается увеличение продолжительности менструации и количества теряемой крови.
Нередко возникает нарушение менструального цикла после аборта связано с травмирующим механическим повреждением эндометрия и резким изменением гормонального фона. Однако нарушение менструального цикла после аборта бывают связаны не только с гормональными причинами и травмой эндометрия, но и с развитием постабортных осложнений – сращение цервикального канала, задержкой частей плода (неполным абортом) или инфекцией.
— Центральный вариант. Возникает на фоне нарушения гормональной регуляции циклических изменений в половых органах со стороны системы гипофиз-гипоталамус.
Нарушение нормальной менструальной функции нередко сопровождают сахарный диабет , заболевания печени, надпочечников и щитовидной железы. У пациенток с ожирением риск развития гормональной дисфункции увеличивается в десять раз.
Нерегулярные менструации могут быть спровоцированы некорректным приемом некоторых лекарственных препаратов: гормонов, антикоагулянтов, антидепрессантов и так далее.
Чрезмерное увлечение современных женщин методик снижения веса привело к появлению большого количества пациенток с менструальной дисфункцией. Дефицит веса (особенно его резкое снижение) грозит нормальном менструальном цикла не менее, чем ожирение .
Иногда достоверную причину менструальной дисфункции установить не удается.
Симптомы нарушение менструального цикла
Для изучения характера нарушения менструальной функции необходимо учитывать цикличность, продолжительность и интенсивность менструального кровотечения, а также объем кровопотери. Как правило, во время беседы пациентки четко указывают на характер появившихся изменений привычного менструального цикла и могут помочь определить причину их появления (стресс, переохлаждение, аборт, обострение эндокринного заболевания и прочее). Нередко кроме изменения менструальной функции в жалобах больных присутствует бесплодие .
Варианты нарушений менструальной функции условно разделены на несколько основных (но необязательных) групп:
— Меноррагии (гиперменорея). Регулярные менструации со значительной кровопотерей (более 100 мл). Встречаются чаще среди женщин с патологией щитовидной железы или заболевания системы кроветворения. Сопровождают гиперпластические состояния эндометрия.
— Метроррагии . Ациклические маточные кровотечения разной интенсивности и продолжительности без четких временных рамок. Могут быть короткими или длительными. Количество теряемой крови при каждом кровотечения неодинаковое.
— Полименорея. Маточные кровотечения с промежутками менее 21 дня циклического характера.
— Гипоменорея. Регулярные менструации при сокращении общей кровопотери. Происходит значительное ежедневное снижение количества теряемой крови, или укорачивается период менструации.
— Олигоменорея . Редкие менструации. Общее число менструаций за год не превышает семи.
— Дисфункциональные маточные кровотечения. Развиваются в отсутствии органической патологии в половых органах. Обычно нарушение менструального цикла у подростков имеет дисфункциональную природу и относится к проявлениям периода становления нормальной менструальной функции, а возникающие дисфункциональные кровотечения у женщин после 45 лет связаны с ее угасанием.
— Аменорея . Полное отсутствие менструаций первичного характера в преодолели 18-летний рубеж девушек или прекращения нормальных месячных на шесть или более месяцев (вторичная аменорея).
Иногда нарушения менструального цикла нельзя отнести ни к одной из указанных групп, так как оно носит смешанный характер.
Во время беседы с пациенткой обращают внимание на ее возраст, вес, состояние кожных покровов, собирают сведения о наличии негинекологических заболеваний.
Гинекологический осмотр помогает выявить сопутствующую гинекологическую патологию: воспалительные заболевания гениталий, миома, патология шейки матки и т. д.
Лабораторная диагностика дает ценную информацию о наличии анемии и генитальной инфекции, состояние свертывающей системы крови. Определение уровня гормонов в крови (ФСГ, ЛГ, прогестерон, эстрадиол) помогает составить представление о характере гормональных нарушений и выбрать правильный терапевтический способ их коррекции.
Ультразвуковое сканирование проводится для уточнения состояния матки и придатков. Метод позволяет изучить структурные нарушения в тканях яичников, определить наличие или отсутствие фолликулов, а также измерить толщину эндометрия и соотнести ее к фазе менструального цикла.
В сложной клинической ситуации требуется детальное изучение состояния эндометрия с помощью гистероскопии с последующим взятием материала для гистологического исследования.
Нарушение менструальной функции предусматривает огромное количество возможных причин, поэтому диагностический поиск всегда осуществляется на пути от простого к сложному, в результате чего может занимать длительный период.
Лечение нарушения менструального цикла
Комплекс лечебных мероприятий зависит от причины и характера нарушений менструального цикла и не всегда предполагает длительное и сложное лечение. В некоторых случаях достаточно устранить внешние причины провоцируют – стрессы, чрезмерные физические нагрузки, изнуряющие диеты или переедание и тому подобное
Обильные кровотечения, сопровождающиеся резким ухудшением состояния пациентки и анемией, требуют госпитализации. В стационаре лечение начинают с остановки кровотечения и противоанемической терапии. Когда кровотечение останавливается, приступают к формированию нормального менструального цикла при помощи гормонов (в случае гормональной причины кровотечения). Если кровотечение возникло из-за органической патологии, требуется ее устранение (удаление полипа эндометрия или частей плода после неполного аборта и др).
Тяжелые, поддаются медикаментозной терапии кровотечения ликвидируются хирургическим путем (методом выскабливания).
При выборе способа терапии учитывается возраст пациентки. В подростковом периоде к гормональному лечению относятся очень осторожно. У девушек, которые не достигли 15-летнего возраста, гормональные препараты назначаются в крайних случаях.
Если метод лечения выбран неверно, нарушение менструального цикла снова вернется.
Правильно лечить стойкую менструальную дисфункцию самостоятельно практически невозможно. Можно ликвидировать симптомы, но не их причину.
Препараты при нарушении менструального цикла
Для лечения нарушений менструального цикла применяется несколько групп препаратов:
— Кровоостанавливающие (гемостатические) средства: Викасол, Транескам, Этамзилат и им подобные. В условиях стационара лекарства вводятся внутримышечно. Если кровотечение незначительное, можно применять отвар листьев крапивы.
— Противоанемические препараты, содержащие железо, фолиевую кислоту или витамины группы В.
— Средства, сокращают мышечную стенку матки: Окситоцин, экстракт пастушьей сумки и подобные.
— Гормональные препараты. Наиболее широко применяемая группа. С помощью гормонов осуществляется остановка кровотечения и последующее восстановление нормального ритма месячных.
Для остановки кровотечения в зависимости от ситуации используются: монофазные комбинированные гормональные средства (КОК): Марвелон, Фемоден, Регивидон и аналогичные им по составу; чистые гестагены или эстрогены.
Когда кровотечение остановлено, в циклическом режиме назначаются гормоны согласно клинической ситуации. При овуляторных кровотечениях рекомендуется прием гестагенов в лютеиновую фазу (Утрожестан, Норколут, Дюфастон и им подобные). При ановуляции показана циклическая гормональная терапия с помощью сочетания эстрогенов и гестагенов, что имитирует нормальный двухфазный менструальный цикл.
Полагаться на самостоятельный выбор гормонального препарата для лечения нарушения цикла не следует. Большой выбор и большое количество их названий не означает, что все они «помогают» Нередко некорректный прием комбинированных гормональных контрацептивов приводит к развитию устойчивой гормональной дисфункции. Кроме того, «нормальные» месячные на фоне приема КОК не означают выздоровления. Менструальный цикл у здоровой женщины должен быть не только двухфазным, но и овуляторным. Стойкая ановуляция на фоне дисгормональных расстройств может привести к структурным повреждениям тканей яичников. Поэтому если наблюдается длительное нарушение менструального цикла, следует немедленно обратиться за консультацией к гинекологу.
