Опущение матки — это смещение матки вниз с последующим «выпячиваем» в полость влагалища через тазовое дно.
Выход женского таза закрывают три мощных мышечных слоев, образующих так называемое «тазовое дно». Мышцы, образующих этот пласт, располагаются в виде черепицы, что обеспечивает наибольшую прочность всему мышечного конгломерата. Для повышения прочности мышечной ткани каждая мышца тазового дна усиленная фасцией, представляющей собой оболочку из плотных волокон соединительной ткани.
Важность функций мышц тазового дна переоценить просто невозможно:
— Мышцы тазового дна обеспечивают постоянное расположение внутренних половых органов, а также соседних мочевого пузыря и прямой кишки.
— Физиологические роды проходят при активном участии мышц тазового дна, которые способствуют продвижению плода наружу. После окончания родов тазовое дно возвращается в исходное состояние.
— Тазовое дно является опорой не только органов малого таза, но и для других внутренних органов. Оно участвует в регуляции нормального внутрибрюшного давления.
На своем постоянном месте фиксирует матку и ее связочный аппарат — круглые и широкие связки матки.
Любые процессы, связанные с нарушением мышечного тонуса тазового дна и ослаблением связочного аппарата матки приводят к изменению ее нормального расположения в области малого таза.
Существует совершенно ошибочное мнение о том, что опущение матки присутствует только у пожилых женщин. Между тем, статистика утверждает, что из ста молодых женщин до 30 лет у каждой десятой оказывается разная степень опущения матки, из ста женщин 30-45 лет эта патология встречается в сорока, а после 50 лет ее можно найти уже у половины из ста. Эти факты говорят о том, что возраст не всегда является причиной опущения матки, в некоторых случаях он способствует усилению процесса, возникшего в более молодые годы.
Опущение матки нередко носит наследственный характер и выявляется у близких родственников женского пола — мамы, бабушки или сестры.
Иногда вместе с маткой опускаются и соседние органы — мочевой пузырь, прямая кишка или часть кишечника.
Лечение опущения матки зависит от многих факторов и выбирается для каждой пациентки индивидуально. Профилактика опущения матки на начальных стадиях развития патологии весьма эффективна. Если не обратиться за помощью своевременно, процесс может прогрессировать вплоть до выпадения матки.
Причины опущения матки
При ослаблении тонуса мышц и связок, которые должны удерживать матку в определенном постоянном положении происходит ее опущение за пределы физиологических границ. Этому способствует рад следующих причин:
— Травматические повреждения мышц тазового дна;
— Конституциональные особенности (инфантилизм, астеническая конституция);
— Травмирующие акушерские ситуации. Во время осложненных родов иногда применяются довольно травматичные методы родоразрешение: наложение акушерских щипцов, ручное извлечение плода при ягодичном предлежаниии и т. д.;
— Перенесенные тяжелые хирургические операции на половых органах;
— Многочисленные роды снижают тонус мышц тазового дна;
— Глубокие разрывы промежности любого происхождения;
— Тяжелый физический труд, связанный с подъемом тяжестей;
— Повышенное внутрибрюшное давление, вызванное заболеваниями органов брюшной полости или хроническими запорами;
— Врожденные пороки развития в области малого таза;
— Заболевания соединительной ткани, что проявляется наличием грыж или опущением других внутренних органов;
— Нарушения выработки половых стероидов (в основном эстрогенов) влияет на способность мышечной ткани к сокращению;
— Пожилой возраст. С возрастом мышечная ткань теряет эластичность, происходят атрофические изменения. Дефицит эстрогенов в пожилом возрасте способствует дальнейшему ослаблению мышц и связок тазового дна.
В развитии процесса опущения матки не доминирует какой-то один провоцирующий фактор, а их сочетание.
У любой женщины незначительное опущение матки при беременности не является патологией. Вместе с ростом и увеличением размеров плода матка также увеличивается и может немного сместиться вниз. Исключение составляет опущение матки при беременности у женщин, страдавших этим недугом раньше. В этом случае оно вызвано иными причинами, а беременность может его увеличить и прерваться преждевременно.
Таким образом, опущение матки является частью общих нарушений организма и не должно лечиться изолированно подобно местным процесса.
Симптомы опущения матки
Характерных симптомов опущения матки не существует. Каждая пациентка испытывает это состояние индивидуально. Процесс протекает длительно, а небольшие отклонения в самочувствии могут не обратить на себя внимание женщины. Гораздо реже опущение матки происходит быстро.
В большинстве случаев пациентками со смещением гениталий отмечаются боли в животе, различные по интенсивности и продолжительности, которые могут смещаться в область поясницы и крестец. Иногда больные указывают на появление ноющих болей внизу живота после длительного пребывания на ногах. После изменения положения тела боли стихают. Нередко опущение матки провоцирует боли во время интимной близости.
Сместилась вниз матка давит на окружающие ткани, чем раздражает нервные окончания влагалища, вызывая ощущение инородного тела.
Опущение матки может сопровождаться появлением белей, кровянистых выделений и нарушениями менструальной функции (обильные и/или болезненные менструации).
Иногда женщины сами при проведении гигиенических процедур или после физического напряжения обнаруживают у себя ненормальное расположение гениталий и обращаются к врачу при отсутствии других симптомов.
Опущение матки провоцирует изменение анатомически нормального расположения соседних органов. Вслед за маткой смещаются (в разной степени) мочевой пузырь и/или прямая кишка, что приводит к изменению их нормальной работы — появляются расстройства мочеиспускания (дизурия, частые мочеиспускания) и дефекации (запоры). Расстройства мочеиспускания встречаются гораздо чаще нарушения работы прямой кишки. В тяжелых случаях к безобидному воспаления в уретре или мочевом пузыре присоединяется вторичная патогенная флора, способная распространиться до почек.
Длительно существующее смещение половых органов приводит к развитию местных воспалительных процессов (кольпиты, цервициты, вагиниты и другие). В отсутствие должного лечения воспаление восходящим путем распространяется на область малого таза, и клиника опущения гениталий дополняется симптомами эндометрита, аднексита, сальпингоофорита и т. д.
Самым достоверным признаком опущения матки является результат визуального гинекологического осмотра. Во время осмотра женщине предлагается потужиться (во время родов), чтобы увидеть, как меняется положение влагалищных стенок, шейки матки и матки. Диагноз опущение матки после осмотра в зеркалах не вызывает трудностей.
Основным диагностическим критерием при опущении матки является локализация всех анатомических изменений в пределах влагалища выше пределы половой щели. Если патологический процесс выходит за пределы половой щели частично или полностью, говорят о выпадении гениталий, которое является свидетельством прогрессирования процесса опущения. Однако опущения гениталий не всегда заканчивается выпадением.
Матка смещается вниз вызывает изменения положения стенок влагалища. У части больных опущение матки сопровождается опущением и влагалища, но такой сценарий не является обязательным. Влагалище смещается неравномерно. Различают опущение только передней или только задней стенки влагалища, а также обеих стенок вместе. Во время осмотра в зеркалах матка визуализируется за пределами входа во влагалище, при физическом напряжении мышц (натуживание) она не показывается из половой щели.
Мышечный каркас малого таза организован таким образом, что каждый отдельно взятый орган участвует в поддержке другого. Передняя стенка влагалища служит опорой для мочевого пузыря, когда она смещается вниз, то увлекает его за собой. Мочевой пузырь опускается и начинает выбухать в полость влагалища, образуя цистоцеле. Аналогичный процесс происходит с участием задней стенки влагалища и прямой кишки, образуя ректоцеле.
Некоторые пациентки путаются в терминах и дают некорректные названия данного патологического процесса. Матка представляет собой полый орган, напоминающий грушу. У нее есть дно, передняя и задняя стенка. Опущение матки и опущение стенок матки являются разными названиями одного процесса, но опущение стенок матки не является грамотным термином. Так как матка опускается вместе с ее стенками, говорить о опущение передней стенки матки и/или опущение задней стенки матки неправильно — матка не может сместиться вниз, оставив на месте одну из своих стенок. Поэтому опущение передней стенки матки невозможно с физиологической и анатомической точки зрения, но существует опущение передней стенки влагалища. Аналогичным образом опущение задней стенки матки не существует как медицинский термин и предполагает опущение задней стенки влагалища.
Процесс опущение матки сопровождает опущение шейки матки и/или ее удлинение (элонгацию). При гинекологическом осмотре шейки матки опущение хорошо визуализируется.
Кольпоскопия, исследование мазков и посевов из влагалища проводится в обязательном порядке всем пациенткам с опущением гениталий. При смещении или выпадении матки часто наблюдаются гипертрофия (увеличение объема) шейки матки, псевдоэрозии, эндоцервициты, полипы канала шейки матки.
Ультразвуковое исследование уточняет расположение матки и органов малого таза, диагностирует воспалительные процессы.
Сочетание беременности и опущение матки не всегда является безобидным. Если до наступления беременности будущая мама знала о своем диагнозе и прошла соответствующие обследования и лечение, беременность может протекать без серьезных осложнений. Течение беременности зависит от степени опущения гениталий, веса женщины и плода и многих других факторов. Частым осложнением беременности при опущении матки преждевременные роды поэтому будущих мам с такой патологией чаще кладут в стационар «на сохранение».
Обследование женщин с опущением гениталий по мере необходимости осуществляется совместно с урологом и проктологом, с целью установления цистоцеле или ректоцеле проводятся специальные обследования. Важным в диагностике является установление наличия экстрагенитальной патологии у пациенток, так как нередко опущение матки происходит на фоне эндокринных и обменных патологий.
Если предполагается хирургическое лечение опущения гениталий, комплекс обследования расширяется за счет дополнительных диагностических методов.
Степени опущения матки
При гинекологическом осмотре пациенток с пролапсом гениталий определяется степень опущения матки, играющая роль важного диагностического критерия.
Очень важно дифференцировать опущение матки и/или стенок влагалища от их выпадения (полного или частичного). В качестве визуальной диагностической границы принята половая щель. Если матка смещается книзу и не выходит за пределы половой щели, говорят о ее опущение, если эта граница нарушена частично или полностью — это выпадение матки. Аналогично регламентируют процесс смещения влагалища и шейки матки. Степень опущения матки наглядно характеризует процесс продвижения матки до половой щели и определяется визуально во время общего гинекологического осмотра.
Первую степень опущения стенок влагалища и матки можно наблюдать в самом начале процесса их смещения. При осмотре матка смещена книзу, но шейка матки остается в пределах влагалища.
Вторая степень опущения диагностируется в том случае, если шейка матки располагается в преддверии влагалища или ниже его, а тело матки визуализируется во влагалище.
Дальнейшее развитие процесса сдвига приводит к тому, что матка и большая часть влагалища располагаются за пределами половой щели — третья степень.
Правильно установить степень опущения матки крайне важно для определения дальнейшей тактики обследования и лечения.
Лечение опущения матки
Выбрать правильную лечебную тактику при опущении матки бывает непросто. Необходимо учитывать:
— Возраст больного. Восстановить нормальный мышечный тонус гораздо проще, если мышечная ткань не претерпевает возрастных изменений. Кроме того, сложные хирургические манипуляции не всегда показаны пожилым пациентам.
— В какой стадии находится патологический процесс, то есть определить его степень.
— Наличие сопутствующих гинекологических заболеваний.
— Есть необходимость восстановить менструальную функцию в случае ее нарушения.
— Пациентка планирует в будущем стать мамой.
— Особенности нарушения функции мочевого пузыря и/или прямой кишки (если они есть).
— В некоторых случаях при сочетании опущения матки с экстрагенитальной патологией выбор метода терапии осуществляется совместно с врачами других специальностей.
Если смещение матки выражено незначительно и не доставляет женщине неудобств, специфического лечения не требуется, и можно ограничиться методами профилактики дальнейшего прогрессирования смещения матки.
Если матка находится внутри влагалища, а функционирование смежных органов не нарушены, можно начать терапию с консервативных методов. Перед началом лечения необходимо привести к физиологической возрастной нормы образ жизни пациентки. Исключение чрезмерных физических нагрузок, сбалансированное питание, снижение массы тела и лечение очагов хронической инфекции окажут благоприятное воздействие на способность организма остановить прогрессирование болезни.
Пациенткам с опущением матки рекомендованы усиленные гигиенические меры в интимной зоне, так как смещение гениталий способствует развитию воспалительных и инфекционных процессов во влагалище.
Целью консервативных методов терапии смещения гениталий является укрепление тазовых мышц и предотвращения дальнейшего смещения. Лечение включает:
— Упражнения Кегеля для мышц влагалища. Повышение тонуса мышц влагалища предотвращает усиление процесса смещения матки. Также назначают с профилактической целью.
— Лечебная гимнастика при опущении матки по методике Юнусова.
— Смазывание слизистой оболочки влагалища мазью с эстрогенами и метаболитами для улучшения эластичности и ослабление процессов атрофии (применяется в менопаузе и постменопаузе).
— Использование пессариев (маточных колец) у пожилых женщин при наличии противопоказаний к хирургическому лечению. Пессарии представляют собой резиновые кольца, наполненные воздухом различного диаметра. Подбирается по размеру индивидуально. Введенный во влагалище пессарий не позволяет матке смещаться ниже. Недостатком пессария является невозможность ввести его на длительный срок. Большая вероятность развития пролежней и воспаления требует менять маточные кольца не реже двух раз за месяц и делать регулярные спринцевания с травами и антибактериальными средствами.
Резиновые кольца можно использовать и у молодых женщин в ситуации, когда они планируют рожать или имеющих противопоказания к хирургическому лечению.
— Специальный банадаж при опущении матки для женщин любого возраста. Назначается на начальных стадиях заболевания и подходит для краткосрочного использования. Хорошо зарекомендовал себя бандаж при опущении матки у беременных пациенток.
— Гинекологический массаж восстанавливает кровоснабжение в области малого таза, нормализует работу кишечника и устраняет воспалительные процессы и повышает тонус влагалищных мышц. Может применяться в качестве самостоятельного метода при незначительных изменениях положения матки или в составе комплексной терапии. Массаж проводится только в условиях медицинского учреждения подготовленным специалистом.
Если консервативная терапия не смогла остановить процесс смещения гениталий, приходится решать вопрос о проведении хирургического лечения. Если у пациентки диагностируется тяжелая степень опущения или выпадения матки к оперативному лечению приступают сразу.
Мерами профилактики опущения матки являются:
— Правильная физическая нагрузка.
— Грамотное ведение беременности и родов, а также восстановления нормального мышечного тонуса в послеродовом периоде.
— Лечебная физкультура для всех женщин, склонных к опущению матки.
— Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) в менопаузе (только по показаниям).
— Лечение экстрагенитальных заболеваний, являющихся фоновыми для смещения гениталий.
Лучшей профилактикой опущения матки служит своевременный визит к врачу. Подобно любому заболеванию, смещение матки, обнаруженное в начальных стадиях, устранить гораздо проще.
Операция при опущении матки
Хирургическое лечение является альтернативой для уже рожавших и пожилых пациенток с опущением матки. Также оно приемлемо для тех женщин, которые не хотят или не могут прибегать к другим методам лечения, имеют тяжелые и/или осложненные формы пролапса гениталий.
Пожалуй, нет ни одной гинекологической патологии, что имеет такое большое количество методов хирургического лечения опущения (или выпадение) гениталий. В арсенале современной хирургии насчитывается несколько сотен (!) вариантов лечения смещение половых органов, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. К сожалению, ни один из существующих методов хирургического лечения не исключает опущение матки после операции, независимо от квалификации хирургов. Рецидивы заболевания в 30-35% прооперированных пациентов появляются, как правило, в первые три года после операции.
При выборе метода операции учитывается множество факторов:
— Степень пролапса гениталий. Тяжелые формы (степени) заболевания требуют более серьезных (радикальных) вмешательств.
— Возраст. В пожилом возрасте надеяться на консервативные методы возможно не всегда, отказ от хирургического лечения может быть оправдан наличием серьезных противопоказаний или начальной степенью смещения гениталий. Объем оперативного вмешательства у пожилых женщин, как правило, расширяется.
— Экстрагенитальная патология. Перед любой хирургической манипуляцией пациентка должна проконсультироваться с врачами смежных специальностей и получить их согласие на проведение операции.
— Сочетание опущения матки с сопутствующим цисто — и/или ректоцеле.
— Мнение пациентки. В некоторых случаях женщины отказываются от того или иного вида оперативного вмешательства. Особенно это касается удаления матки.
При всем многообразии методов лечения, их можно разделить на несколько групп согласно главному признаку — за счет какого анатомического образования (мышцы, связки и так далее) устраняется аномальное расположение гениталий.
Первая группа состоит из операций направленных на укрепление мышц тазового дна. В некоторых случаях они имеют самостоятельное значение, а иногда проводятся в качестве дополнительных мероприятий к других операций.
Вторая группа операций проводится с целью зафиксировать матку путем укорочения маточных связок. Для этого используется круглая связка матки, ее укорачивают и подшивают к телу матки. Короткие связки не дают матке смещаться вниз и удерживают ее на месте.
Операции третьей группы отличаются большей сложностью и объемом. Для укрепление фиксирующего аппарата матки используются все имеющиеся связи, которые сшиваются между собой. К этой группе относится самая популярная и эффективная «манчестерская операция», отличается высоким травматизмом (лишает пациентку репродуктивной функции).
Хирургические методы жесткой фиксации матки к костям таза относятся к четвертой группе оперативного лечения.
Пятая группа операций применяет методы пластической хирургии. Их суть заключается в замене связок и/или мышц синтетическими материалами. Данный метод не получил широкого распространения из-за большого количества рецидивов заболевания и наличия осложнений.
Операции по уменьшению размера влагалища относятся к шестой группе.
Седьмая группа хирургических вмешательств образована радикальными операциями удаление матки.
Наиболее целесообразным считается комбинированное хирургическое лечение с использованием методов из различных групп.
Все проведенные операции сопряжены с риском развития осложнений. Повторное опущение матки после операции не всегда указывает на недостатки примененного хирургического метода и может быть связано со слабым здоровьем пациентки или нарушением им послеоперационных рекомендаций лечащего хирурга. Риск развития других осложнений при крепкое здоровье пациентки невелик.
Успешная операция не исключает наличие склонности к смещению матки. Поэтому необходимо соблюдать все меры профилактики и не избегать посещений кабинета врача.
Упражнения при опущении матки
Снижение тонуса и эластичности мышц тазового дна создает условия для возможного смещения гениталий. Специально разработанная гимнастика для этой группы мышц позволяет предупредить нежелательные процессы опущения матки и других половых органов, а у больных с опущением матки она включается в состав лечебных мероприятий.
Лечебная гимнастика при опущении матки направлена на повышение мышечного тонуса, улучшение кровообращения и профилактику воспалительных процессов.
Наибольшей популярностью у врачей и пациенток пользуется методика Кегеля — комплекс упражнений для мышц таза, названный именем его разработчика. Суть метода состоит в тренировке мышц, окружающих влагалище, прямую кишку и уретру (мочеиспускательный канал) путем максимального сокращения на 3 секунды и последующего расслабления.
Для выполнения этих лечебных упражнений не нужно посещать спортивный зал или кабинет лечебной физкультуры, они выполняются в любом положении, их можно повторять в душе или перед сном в постели.
Другое популярное упражнение Кегеля связано со способностью женщины к самовнушению: пациентке предлагается представить мышечное тазовое дно в виде своеобразного «лифта», на котором она поднимается на самый верх и спускается обратно. Подъем начинается с «подвального этажа» (полное расслабление), постепенно женщина слегка напрягает тазовые мышцы, поднимается на «первый этаж» и задерживается на пару секунд в таком положении (остановка лифта), потом продолжает движение вверх, останавливаясь на каждом импровизированном «этаже». Чем выше поднимается, тем сильнее напряжение мышц. На пятом «этаже» оно достигает максимума. Движение «вниз» сопровождается постепенным расслаблением мышц.
Каждое упражнение Кегеля повторяют в течение дня многократно, совершая суммарно 50 — 100 сокращений в день.
Из всего комплекса упражнений для каждой конкретной пациентки выбирается несколько наиболее подходящих, или комплекс рекомендуется выполнять в полном объеме. Популярность системы Кегеля объясняется тем, что несложные упражнения можно выполнять в любое время и любых условиях, например, сидя на работе или в общественном транспорте.
Комплекс лечебной гимнастики при опущении матки включает укрепления мышц брюшного пресса (передней брюшной стенки). Хорошее состояние мышц брюшного пресса способствует сохранению нормального внутрибрюшного давления, которое препятствует смещению органов.
Еще один популярным методом является лечебная физкультура по методу Юнусова. Она включает произвольные сокращения тазовых мышц во время акта мочеиспускания до прекращения тока мочи.
У женщин с предрасположенностью к опущение матки лечебная гимнастика выступает в качестве эффективной профилактики, а при наличии начальной стадии процесса она может стать единственным лечебным мероприятием.
Регулярное посещение бассейна, велосипедные прогулки и дозированные физические нагрузки могут заменить значительную часть упражнений.
