Параметрит – это диффузный инфекционно-воспалительный процесс в окружающей матку клетчатке. Термин «параметр» не всегда понимается однозначно. Иногда его употребляют, когда говорят о расположенной под серозным покровом матки клетчатке (адвентициальное влагалище), но в клиническом смысле этот термин понимается значительно шире. Чтобы не запутаться в таких терминологических тонкостях, необходимо познакомиться с анатомией органов тазовой полости, а именно – матки.
Строение, расположение и функционирование матки соответствует ее главной функции – деторождения. Внешне она напоминает пустую, загнутый книзу грушу, состоит из тела и шейки. Маточная полость сообщается с фаллопиевыми трубами (их устья локализуются в маточных углах) и орально (через цервикальный канал), поэтому инфекционный процесс, первично возникшей в любом отделе гениталий, может мигрировать по половым путям в любом направлении.
Маточная стенка сформирована тремя слоями. Изнутри маточную полость выстилает слизистая оболочка (эндометрий). Внешний, функциональный слой эндометрия тесно связанный с циклическими гормональными колебаниями (особенно эстрогенов) и постоянно обновляется. Глубокий, базальный слой эндометрия от эстрогенов практически не зависит и является источником пополнения клеток функционального слоя, отторгающегося в период менструации. В слизистом слое маточной стенки присутствует множество секретирующих желез и кровеносных сосудов.
Самым мощным и объемным слоем маточной стенки является миометрий. Его образуют многочисленные переплетаются гладкомышечные волокна, расположенные разнонаправленно. Мышечный каркас миометрия усилен элементами соединительной ткани и эластичными волокнами.
Самый внешний слой матки (периметрий) – это прочная серозная ткань (трансформирована брюшина), защищает орган от негативных внешних воздействий.
Постоянное положение в тазовой полости матка сохраняет за помощью удерживающего связочного аппарата, связки фиксируют, подвешивают и обеспечивают необходимую подвижность органа. Наиболее значимыми являются широкие связки матки, которые, подобно широким листами плотной и эластичной ткани соединяют и фиксируют вместе фаллопиевы трубы, яичники, матку. По сути, эти связи являются брюшиной.
Между листками широких связок и локализуется параметры – околоматочная клетчатка, а в ней – много венозных и лимфатических сосудов. Когда инфекция попадает в эту зону тазовой области, развивается местное воспаление – параметрит.
Следует отметить, что клетчаткой заполнено не только пространство между листками широких связок, поэтому иногда параметритом называют любое воспаление околоматочной клетчатки. На диагностику и методы терапии диагностические данные нюансы не влияют.
Параметрит всегда провоцирует инфекция, попавшая в клетчатку с помощью лимфатических путей из любых окружающих матку органов. Послеродовой параметрит встречается чаще других.
Подобно любого инфекционно-воспалительного процесса, параметрит может протекать с выраженной клинической картиной. Хронический параметрит отличается скудной симптоматикой и чередованием периодов обострения и ремиссии.
При параметрите воспалительный процесс чаще имеет диффузный характер. Однако, так как инфекционный процесс локализуется в пространстве, ограниченном анатомическими структурами (связями), в месте воспаления может сформироваться и отграниченный гнойный параметрит в виде абсцесса.
Лечение параметрыи согласуется с правилами терапии острых инфекционных процессов и во многом определяется клиникой и характером инфекции. Лидирует антибактериальная терапия.
Причины параметрыи
Параметрит провоцирует инфекция: стафилококки, стрептококки, анаэробы, пневмококки, кишечная палочка (реже). Нередко виновниками воспаления являются микробные ассоциации. Поэтому к предрасполагающих условий для его развития можно отнести состояния, которые облегчают проникновение патогенной микрофлоры в околоматочное пространство – механические повреждения и снижение естественных механизмов иммунной защиты. Воспаление преимущественно имеет серозный характер, реже появляется гнойный процесс.
Параметрит чаще является осложнением эндометрита или развивается на фоне травматических родов. Послеродовой параметрит обычно связан с боковыми разрывами ткани шейки матки, они открывают доступ микробов к околоматочной клетчатки, поэтому инфекция через травмированные участки способна проникнуть в межсвязочное пространство.
Вне беременности приводят к формированию параметрыи являются:
— механические травмы слизистых (аборт, инструментальные диагностические манипуляции, гистероскопия и подобные) шейки и/или матки.
— инфекционные процессы в маточной полости, фаллопиевых трубах, яичниках;
— внегенитальные инфекции, локализующиеся в кишечнике или мочевом пузыре.
Так как тазовая область, и особенно клетчатка, хорошо снабжены кровеносными и лимфатическими сосудами, возможно проникновение в нее инфекции из отдаленных очагов ( ангина , туберкулез и другие) у ослабленных пациентов.
Симптомы и признаки параметрыи
Как правило, первые симптомы параметрыи появляются через 7-10 суток после воздействия провоцирующего фактора – тяжелых родов, выскабливания маточной полости с диагностической целью или для прерывания беременности, гинекологической операции и других внутриматочных вмешательств.
Клиническое течение воспаления определяется не только его стадию (острый или хронический параметрит), но и локализацией патологического процесса.
Согласно локализации инфекционного воспаления параметрит классифицируется на:
— Передний параметрит. Все имеющиеся патологические процессы, локализующиеся спереди от матки. Воспаление формирует плотный инфильтрат, который сглаживает передний свод, может распространиться на окружающую мочевой пузырь клетчатку и даже переднюю брюшную стенку.
— Задний параметрит. Диагностируется при локализации воспалительного инфильтрата позади матки. Воспалительный процесс может плотно окружить прямую кишку, поэтому нередко задний параметрит приводит к сужению ее просвета.
— Боковой (правый или левый) параметрит. Сглаживает влагалищный свод на стороне локализации.
В развитии параметрыи прослеживается стадийность. Сначала (стадия инфильтрации) воспаление проникает в клетчатку и провоцирует местный отек, локальное расширение сосудов и локальную инфильтрацию тканей.
При дальнейшем прогрессировании патологического процесса (стадия экссудации) пораженные ткани в ответ на микробную агрессию пытаются избавиться от инфекции с помощью усиления экссудации. В зависимости от характера инфекции экссудат может быть серозным, гнойным или смешанным (серозно-гнойным).
Параметрит всегда сопровождает тазовая боль, чаще она иррадиирует в поясничную область. В зависимости от локализации инфильтрата боль может сопровождаться изменением функции смежных органов. Также пациентки отмечают лихорадку и ухудшение самочувствия.
При неосложненном течении параметрыи все активные симптомы стихают не позднее двух недель. Если воспаление становится гнойным, симптомы нарастают. Гнойный параметрит встречается нечасто (12 – 14%).
Диагностика параметрыи
Диагностировать параметрит, за редким исключением, несложно. Следует отметить, что жалобы пациенток при большинстве воспалительных процессов (в том числе и параметрит) с локализацией в тазовой полости очень похожи, поэтому могут указывать только на наличие инфекционного воспаления. Уточнить диагноз помогают гинекологический осмотр и ультразвуковое сканирование с вагинальным датчиком.
Матка при осмотре всегда болезненна. Степень болезненности при пальпации определяется стадией и формой параметрыи. При нагноении околоматочной клетчатки боль очень резкая.
Также при пальпации хорошо выражено укорочение влагалищных сводов, смещение матки в «здоровую» сторону или вверх. Матка становится неподвижной, а границы наполненной экссудатом области хорошо пальпируются и ощущаются как плотный, спаянный с маткой отграничен конгломерат без четких пальпаторно границ. На стадии инфильтрации воспалительный конгломерат при пальпации напоминает субсерозную миому.
Ультразвуковое сканирование позволяет увидеть инфильтраты неправильной формы без четких границ. При абсцессе инфильтрат выглядит как имеет капсулу образование, заполненное густым гетерогенным содержимым.
Лабораторная диагностика позволяет выявить воспалительные изменения: лейкоцитоз , нейтрофилез, повышение СОЭ.
Гнойный параметрит грозит серьезными осложнениями. Иногда сформировавшийся абсцесс самостоятельно вскрывается и прорывается в смежные области с образованием свищей. В подобных ситуациях смежными специалистами диагностируется наличие гноя в моче или в каловых массах.
Серозный параметрит, протекающей без осложнений, не угрожает здоровью пациентки, не провоцирует менструальную и репродуктивную дисфункцию. При благоприятном течении воспалительный процесс элиминируется через шесть недель раньше. Чаще неосложненный параметрит оставляет после себя незначительное нарушение подвижности матки (вследствие локальных склеротических изменений).
При гнойном параметрите прогноз всегда ухудшается, особенно если абсцесс прорывается в окружающие органы или брюшину.
Лечение параметрыи
Терапия параметрыи согласуется с таковой при лечении воспалительных процессов в матке и придатках и зависит от стадии заболевания.
В острой стадии пациентку следует госпитализировать. Для уменьшения воспаления на переднюю брюшную стенку кладут холод. Используются обезболивающие и жаропонижающие препараты.
Основой лечения острого параметрыи является антибактериальная терапия. Чтобы терапия была успешной, при помощи лабораторного исследования предварительно идентифицируется возбудитель инфекции. Применяются антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины, пенициллины, тетрациклин) и сульфаниламидные препараты, так как большинство случаев острого параметрыи провоцируется смешанной микрофлорой в составе микробных ассоциаций, целесообразно их совместное использование.
В терапии острых гинекологических инфекций любой локализации крайне важно начать антибиотикотерапию как можно раньше, чтобы предотвратить дальнейшее распространение инфекции и избежать усугубления болезни, а лабораторная идентификация возбудителя всегда требует определенного количества времени. Поэтому сначала назначаются самые распространенные антибиотики, способные уничтожить большинство возбудителей болезни, а при необходимости после получения результатов обследования препараты меняются.
Инфузионная (внутривенная) терапия целесообразна при тяжелом течении параметрыи. Как правило, проводится параллельное внутримышечное и внутривенное введение антибактериальных средств. Если состояние пациентки можно расценить как удовлетворительное, ограничиваются таблетированными антибиотиками.
После того, как инфекция ликвидируется антибиотиками, воспалительный инфильтрат в параметрии начинает рассасываться. На этом лечебном этапе применяются препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, биостимуляторы, витамины. Хороший эффект оказывает физиолечение.
Если проведенное лечение не улучшает клиническую ситуацию, или если симптомы параметрыи продолжают нарастать, следует думать о начале процесса нагноения в области инфильтрата. Чтобы не допустить самопроизвольного вскрытия абсцесса, его необходимо раскрыть. Чаще эта процедура осуществляется через влагалище. Через небольшой разрез содержимое абсцесса эвакуируется, в образовавшуюся полость вставляется дренажная трубочка, через нее полость постоянно промывают, а затем вводят антибиотики.
