Пиометра – это заполненная гнойным содержимым, маточная полость, образовавшаяся вследствие нарушения физиологического процесса эвакуации гнойного экссудата. Скопление гноя в матке происходит после инфицирования содержимого. Чаще пиометра формируется как септического осложнения у пациенток на фоне послеродового или постабортного метроэндометрита на фоне резкого снижения показателей иммунитета. Реже ее появление наблюдается при инфицировании распадающейся раковой опухоли матки.
Пиометра не всегда формируется в результате инфекционного воспаления. Иногда на фоне патологической окклюзии цервикального канала или резкого снижения тонуса мышечной стенки маточной полости не может эвакуироваться менструальная кровь или кровянистый экссудат после аборта, диагностического выскабливания или самопроизвольных преждевременных родов (выкидыша). Сначала в матке скапливается большое количество крови, которая не имеет возможности покинуть маточную полость, формируется гематометра . Затем в заполненной кровью матки начинает развиваться инфекция, она постепенно превращает ее содержимое в гнойное, и появляется пиометра.
В первые дни после родов также может сформироваться пиометра, когда скопившиеся в маточной полости выделения (они называются лохиями) вследствие атонии матки и инфицируются и превращаются в гной. Согласно названию послеродовых выделений, маточная полость с гноем именуется лохиометрой.
Единственной вероятной причиной формирования пиометры считается образование препятствия для свободного оттока жидкости из матки. Таким может быть сгусток крови, полип или миоматозный узел, кусочек оставшейся плаценты и так далее.
Симптомы пиометры иногда отвечают клиническими признаками инфекционного процесса и могут выражаться в лихорадке, болях, плохом самочувствии. Только у 10% пациенток с пиометрой наблюдаются гноевидные бели с неприятным гнилостным запахом, также они могут быть кровянистыми. Как правило, гнойные или кровянисто-гнойные бели появляются эпизодически, когда матке удается опорожниться.
Если пиометра возникла в качестве усложненного метроэндометрита , ее симптомы могут быть замаскированы» клиническими проявлениями острого воспалительного процесса в матке.
У 50% пациенток наличие пиометры не сопровождается выраженной клиникой, и диагноз без соответствующего обследования установить сложно.
Диагностика пиометры не занимает много времени. Иногда (17%) при пальпации матки удается обнаружить болезненное опухолеподобное образование в проекции матки. Однако чаще диагноз пиометры подтверждается с помощью специального зонда или катетера, его вводят через цервикальный канал в маточную полость, после чего накопленная в матке содержимое начинает эвакуироваться наружу.
Лабораторная диагностика при пиометре призвана установить наличие инфекции и ее характер, а ультразвуковое сканирование необходимо для уточнения состояния тазовых органов.
В сложных клинических ситуациях возможно проведение гистероскопии, она позволяет осмотреть маточную полость и провести лечебные манипуляции.
Лечение пиометры только одно – эвакуация гноя из маточной полости. После опорожнения матки приступают к ликвидации инфекции. Антибиотики при пиометре назначаются согласно данным бактериологического исследования полученных при зондировании матки белей.
Если в матке или цервикальном канале остается препятствие для оттока маточного содержимого эпизод пиометре может повториться, поэтому все имеющиеся патологические образования (полипы, остатки плодного яйца или плаценты и другие) удаляются.
Пониженный тонус маточной стенки восстанавливают препаратами, усиливающими сократительную способность миометрия (утеротониками).
Пиометра не является безобидным состоянием. Присутствие большого количества гноя в маточной полости чревата тяжелыми септическими осложнениями и последующей потерей матки.
Причины пиометры
Причиной формирования пиометре можно считать любое препятствие нормальному оттоку содержимого маточной полости. Предполагается, что сначала появляется обструкция канала шейки матки, вследствие которой и маточный цервикальный секреты не эвакуировались, а накапливаются. Со временем происходит вторичное инфицирование и дальнейшая трансформация скопления секрета в гнойное содержимое.
Цервикальную провоцируют обструкцию:
— Большие цервикальные полипы , деформируют полость шеечного канала, создающих механическое препятствие на пути стекающей из маточной полости серозного секрета или менструальной крови. При этом матка способна периодически не полностью опорожняться, этим объясняются эпизодические гнойные выделения после пиометры с гнилостным запахом.
Обструкцию цервикального канала могут спровоцировать и небольшие полипы, имеющие длинную ножку», если они «спускаются» до внешнего зева и замыкают его.
— Миома матки . Если миоматозный узел формируется вблизи внутреннего зева, по мере роста он способен перекрыть частично или полностью шеечный канал.
Также проходимости цервикального канала способны угрожать «рождаются» подслизистые (субмукозные) миоматозные узлы. Разрастаясь, они стремятся покинуть матку и по дороге «закупоривают» ее.
— Патологическое сужение канала шейки матки (стеноз). Цервикальный стеноз у молодых женщин формируется как следствие некорректных хирургических манипуляций, а также после лучевой терапии.
Агрессивное инструментальное вмешательство (аборты, диагностические выскабливания, гистероскопия и подобные) способно спровоцировать образование грубых спаек в зоне канала шейки матки, которые деформируют и сужают просвет канала.
Значительное количество случаев диагностики пиометры у пожилых женщин объясняется возрастными стенозом цервикального канала.
— Инородные тела в маточной полости: кусочек плаценты, оставшийся после родов; не удаленная во время искусственного прерывания беременности часть плода; сместившаяся в шеечный канал внутриматочная спираль.
Однако случаи развития пиометры без участия механизма обструкции встречаются не так уж редко, поэтому среди причин ее появления находятся и другие физиологические процессы:
— Спастическое состояние стенок цервикального канала. Лидирует среди причин стеноза цервикального канала после аборта.
— Снижение сократительной способности маточной стенки (гипотония) или полное отсутствие (атония). Возникает на фоне затянувшихся или осложненных родов, а также после рождения крупного плода. «Уставшая» от чрезмерных сокращений матка не способна выталкивать накопившуюся после родов кровь, которая скапливается и инфицируется.
— Воспалительные процессы в эндометрии. Нередко результатом некорректной терапии (или ее отсутствия) эндомиометрита является пиометра. Большое количество воспалительного секрета буквально «склеивает» стенки цервикального канала, формируя полость с гноем.
Иногда причину пиометра достоверно установить не удается. Вероятно, она была ликвидирована самим организмом, а пиометра осталась как осложнение.
Симптомы и признаки пиометры
Нередко пиометра клинических признаков не имеет. У половины пациенток она диагностируется в процессе обследования по поводу другой патологии или случайно.
Клинические проявления определяются пиометры причиной ее появления.
Пиометра на фоне острого эндометрита или метроэндометрита формируется в первые несколько суток после искусственного прерывания беременности или родов. Нарушение оттока крови из матки в этот период может произойти из-за нарушения сократительной способности маточной стенки, стеноза шеечного канала, скопление сгустков крови или наличия кусочка плацентарной ткани. Скопившаяся в матке кровь служит питательной средой для размножения патогенных микроорганизмов, которые превращают матку в заполненную гноем замкнутую полость. Большая часть имеющихся симптомов связано с острым инфекционным процессом: выраженная лихорадка, интенсивные боли, плохое самочувствие, возможны гноевидные выделения с неприятным запахом. Единственным достоверным признаком, указывающим на пиометру, служит внезапное уменьшение или полное прекращение выделений после аборта или родов, особенно в первые трое суток.
Иногда пиометра является результатом скопления менструальной крови в полости матки (гематометры) вследствие механического или функционального препятствия. Менструации прекращаются или становятся очень скудными и несвоевременными, появляются тянущие боли. Если отток крови не восстанавливается в короткие сроки, развивается местное инфекционное воспаление, и маточную полость заполняет гной.
Заподозрить наличие пиометры можно после внимательного опроса пациентки. При гинекологическом осмотре, если в проекции матки пальпируется болезненное образование тестоватой консистенции на фоне явной обструкции цервикального канала, проводится лечебно-диагностическое зондирование или катетеризация маточной полости. Когда аккуратно вводят в цервикальный канал зонд достигает маточной полости, ее содержимое (кровь и/или гной) вытекает наружу. Полученный экссудат направляют для исследования в лабораторию, чтобы выяснить характер инфекции и определить наиболее эффективный способ ее уничтожения.
Выделения после пиометры при зондировании могут оставаться гнойными до тех пор, пока не начнется адекватная антибиотикотерапия, но после завершения лечения они должны соотноситься с нормой.
Ультразвуковое исследование выявляет наличие миомы матки, полипов или воспаления. Наиболее точную информацию о маточной полости и всех происходящих в ней процессы оказывает гистероскопия.
Лечение пиометры
Диагностирована пиометра подлежит обязательному лечению в условиях гинекологического стационара. Сначала матка освобождается от гнойного содержимого и крови.
На дальнейшую лечебную тактику влияет причина формирование пиометры. Если она появилась на фоне задержки частей плода после аборта или кусочков плацентарной ткани после родов, проводят выскабливание полости матки с последующим промыванием уволилась полости растворами антисептиков.
Антибиотикотерапия является ведущим методом терапии пиометры. Антибиотики при пиометре подбираются согласно результатам бактериологического исследования, однако их следует «подключать» сразу после поступления пациента в стационар, а на ожидание ответа баклаборатории нужно время. Поэтому сначала выбираются антибиотики (как правило, два вида), способные уничтожить как можно больше патогенных микроорганизмов, а когда результаты анализов готовы, их или продолжают, или заменяют.
Совместно с антибиотикотерапией используются препараты, которые снимают боль, восстанавливают должный тонус мышечной стенки, витамины и иммуностимуляторы.
Хирургически удаляются цервикальные полипы, создают препятствия для нормальной эвакуации маточного содержимого. Следует отметить, что любой полип цервикального канала, даже если он не «мешает», в перспективе (кроме других осложнений) может значительно возрасти и закупорить канал шейки матки. Поэтому удалению подлежат все обнаруженные цервикальные полипы.
Серьезной клинической ситуацией является сочетание миомы и пиометры. Как правило, чаще скопление гноя в матке провоцирует нагноившийся миоматозный узел, или миома с субсерозным расположением. В не реализовали репродуктивную функцию молодых пациенток, желательно проведение щадящих, сохраняющие матку, хирургических манипуляций, когда удаляется только миома. Однако в случае распространенного гнойного воспаления, когда ткани матки буквально расплавляются, и сохранить орган практически невозможно.
