Ановуляция – это дисгормональное расстройство менструального цикла, при котором созревшая яйцеклетка не может покинуть яичник. Под менструальным циклом понимают циклические поэтапные гормонозависимые изменения в матке и придатках, контролируемые центральной нервной системой. Благодаря менструального цикла женщина имеет возможность забеременеть.
Нормальный менструальный цикл длится 25-35 (чаще всего 28 дней, однако у небольшого количества женщин встречается физиологическое укорочение или удлинение цикла. Для 75% здоровых женщин средняя продолжительность менструации составляет 3 – 7 дней, физиологическая кровопотеря не превышает 50 мл.
Все процессы, происходящие в матке за менструальный период, зависят от гормонов яичников и контролируются головным мозгом, а именно системой гипофиз-гипоталамус. Менструальный цикл, в свою очередь, состоит из яичникового и маточного циклов. В яичниках происходит созревание яйцеклетки, а матка отвечает за подготовку условий развития потенциальной беременности.
Условно менструальный цикл равнозначно разделяется на две фазы. Первая фаза сопровождается формированием фолликула в яичнике – «пузыри» с оболочкой, в котором зреет яйцеклетка, и происходит при участии фолликулостимулирующего гормона яичника (ФСГ). Зреющий фолликул стимулирует повышение эстрогенов. В это время в матке усиленно разрастается внутренний слизистый слой (эндометрий) – так она готовится к потенциальной беременности. К середине цикла яйцеклетка «взрослеет», а уровень эстрогенов снижается, уступая место лютеинизирующему гормону (ЛГ) и прогестерона. Изменение гормонального влияния приводит к тому, что фолликул разрушается, а зрелая яйцеклетка в течение часа оставляет яичник. Выход яйцеклетки за пределы фолликула называется овуляцией.
Зрелая яйцеклетка сохраняет жизнеспособность и может оплодотвориться только в течение двух суток. Если такое не происходит, она погибает, а в матке начинается подготовка к ликвидации ненужных структурных изменений – чрезмерно разросшийся эндометрий постепенно отторгается (вторая фаза). Процесс его полного отторжения и выхода наружу называется менструацией.
Полноценная овуляция является признаком нормального двухфазного менструального цикла. В отсутствие овуляции менструальный цикл становится ановуляторным.
Не всегда ановуляция свидетельствует о патологии. У здоровых женщин под влиянием неблагоприятных условий в течение жизни могут наблюдаться единичные ановуляторные циклы, не приводящие к серьезным нарушениям.
В период становления менструальной функции, как и во время ее угасания, ановуляторные циклы рассматриваются как физиологические.
Ановуляция практически всегда сопровождает нарушений менструальной функции и бесплодия.
Причины ановуляции
Менструальный цикл является результатом сложного многоэтапного взаимодействия матки, яичников и органов центральной нервной системы. Отклонения в работе любого из этих этапов может послужить причиной ановуляции.
Наиболее вероятными причинами ановуляции являются:
Патология гипоталамуса и гипофиза. Развивается вследствие тяжелых физических нагрузок, стрессов, нарушения кровоснабжения или травматических повреждений. Значительная потеря веса, в том числе из-за неправильных диет или голодания, вызывает нарушения работы гипоталамо-гипофизарной системы. Чрезмерная секреция гормона пролактина передней долей гипофиза приводит к образованию доброкачественной гормональной опухоли – пролактиномы, которая вызывает нарушение стероидогенеза в яичниках.
– Преждевременное истощение яичников. На фоне подъема ФСГ и снижение общей выработки эстрогенов фолликулы не созревают.
– Дисфункция яичников, которая может возникнуть после перенесенных операций или на фоне заболеваний, которые сопровождаются нарушением кровоснабжения органов малого таза. Опухоли и кисты яичников также сопровождаются нарушением нормального стероидогенеза и приводят к ановуляции.
– Поликистоз яичников . Чрезмерная выработка андрогенов при поликистозе приводит к тому, что внешняя оболочка яичников (именно в ней находятся фолликулы и происходит созревания яйцеклетки) становится плотной и толстой. В результате яйцеклетка не может покинуть фолликул, и овуляция не происходит.
– Заболевания щитовидной железы, надпочечников, тяжелая эндокринная патология провоцируют нарушение стероидогенеза в яичниках и, как следствие, ановуляцию.
– Так как жировая ткань способна вырабатывать собственные эстрогены, у женщин с выраженным ожирением на фоне гиперэстрогении часто встречается ановуляция.
– Врожденные пороки развития надпочечников или яичников.
Ановуляция не всегда связана со сложными патологическими процессами в организме женщины и может иметь кратковременный характер с последующей самостоятельной коррекцией. Одиночные временные ановуляторные циклы могут наблюдаться у женщин на фоне тяжелых душевных переживаний, воспалительных процессов в придатках, при физических перегрузках или после приема гормональных препаратов.
Некоторые естественные причины провоцируют физиологическую ановуляцию: период полового созревания, беременность и кормление грудью, климакс. В таких случаях ановуляция при регулярных месячных не является патологией.
Симптомы и признаки ановуляции
Симптомы ановуляции определяются заболеванием, которое ее сопровождает.
У каждой пятой пациентки с бесплодием оказывается ановуляторный менструальный цикл.
Нерегулярные месячные при ановуляции является самым первым симптомом. Исключение составляет ановуляция при регулярных месячных у женщин с физиологическими причинами.

Термин хроническая ановуляция звучит в том случае, когда нарушение регулярности менструального цикла носят постоянный характер. При этом в яичниках не обнаруживается никаких структурных отклонений и даже диагностируются функционируют фолликулы.
Постоянное отсутствие овуляции приводит к тому, что месячные при ановуляции полностью прекращаются, развивается аменорея .
Однако хроническая ановуляция не является приговором для бесплодных женщин, в некоторых случаях удается не только восстановить регулярный менструальный цикл, но и спровоцировать полноценную овуляцию.
Более половины случаев (70%) дисфункциональных маточных кровотечений происходит на фоне ановуляторных циклов. В отсутствие овуляции разросся под влиянием избытка эстрогенов эндометрий не может отторгнуться полностью и равномерно, развивается длительное ациклическое маточное кровотечение.
Если ановуляция развивается на фоне поликистоза яичников или патологии надпочечников, у пациенток при общем осмотре выявляется ожирение, гирсутизм (рост волос на лице, голенях и предплечьях) и угревая сыпь .
Дисгормональные заболевания молочных желез (мастопатии) сопровождают ановуляцию на фоне гиперпролактинемии и гиперэстрогении.
Объем диагностических исследований зависит от причин ановуляции и сопутствующей патологии.
Диагностика самой ановуляции не вызывает трудностей, так как самым достоверным ее признаком служит монофазный менструальный цикл. Популярным и доступным методом является несложное измерение базальной температуры тела. Метод основан на способности прогестерона незначительно повышать температуру тела. Поскольку влияние прогестерона начинается после овуляции во вторую фазу менструального цикла, отсутствие повышения базальной температуры указывает на однофазный менструальный цикл. Пациентка в течение нескольких менструальных циклов самостоятельно измеряет температуру в прямой кишке и отображает данные в виде графика. Если температурная кривая не имеет «зубцы» в середине цикла, наличие ановуляции наиболее вероятно.
Для определения гормональных причин бесплодия целесообразно оценить уровень гормональных нарушений с помощью определения ФСГ, ЛГ и прогестерона. Оценить степень нарушений работы гипофиза помогает определение уровня пролактина в крови, а повышение тиреоидных гормонов (ТТГ, Т 3 и Т 4 ) укажет на дисфункцию щитовидной железы. У пациенток с поликистозом яичников и/или внешними признаками гиперандрогении определяется уровень тестостерона.
Ультразвуковое сканирование способно обнаружить структурные нарушения в яичниках и определить отсутствие признаков овуляции. Наряду с такими диагностируются кисты, опухоли и воспалительные процессы в придатках.
При наличии показаний проводится рентгенография черепа, МРТ и электроэнцефалография.
Лечение ановуляции
Ановуляция не является самостоятельным заболеванием, как симптома она сопровождает немалое количество гинекологических недугов. Устранить ановуляцию без соответствующего лечения основного заболевания не представляется возможным.
Для успешной ликвидации ановуляции необходимо предварительно восстановить нормальный ритм менструаций. Иногда после реставрации регулярного двухфазного цикла ановуляция исчезает. К сожалению, чаще всего восстановленный менструальный цикл остается ановуляторным, а следующим этапом лечения становится гормональная стимуляция овуляции.
Гормональное лечение, независимо от причин ановуляции, занимает ведущее место. Выбор препарата всегда зависит от того, в каком звене гормональной регуляции произошли нарушения.
Параллельно по мере необходимости проводится коррекция обменно-эндокринных нарушений и устранение психоэмоциональных расстройств.
Стимуляция овуляции – сложный процесс с непредсказуемым результатом. Гормональный стимулятор овуляции Кломифен нашел широкое применение в терапии ановуляции. В некоторых случаях он назначается в сочетании с другими гормональными средствами.
Лечение ановуляции и лечение бесплодия – не тождественные понятия. Восстановление овуляции после стимуляции наблюдается у 70-90% пациенток, но наступлению беременности это не гарантирует, что она наступает только в половине случаев. Для успешного лечения бесплодия необходима более широкая терапевтическая программа, направленная на устранение гормональных и соматических причин, а стимуляция овуляции является заключительным этапом.
Применение гормональной стимуляции овуляции оправдано в том случае, если женщина желает иметь ребенка. Во всех других случаях актуально только восстановления нормального ритма менструаций.
Любое гормональное лечение требует внимательного персонального подхода, препараты подбираются в соответствии с возрастом, клиническими проявлениями и данными обследования.
Физиологическая ановуляция не требует терапии и проходит самостоятельно.