Биполярное расстройство – это психическое заболевание, вызванное эндогенными факторами. Оно значительно усложняет все проявления существования личности. Впервые биполярное расстройство личности описано во Франции, но сразу не было принято научным обществом, ведь во время интермисии больной полностью сохранен и недефектен, интеллектуальное развитие остается прежним. Только Крепелин подробно описывает и вводит эту нозологию.
Признаки биполярного расстройства – это переход из мании, со здоровым окном после нее, на депрессивную фазу. Нередко на несколько подряд депрессий появляется одна мания. Мания бывает невнятна и носит термин гипомания, легче купируется. Депрессия в субформе легче переносится пациентами, отсюда и термин – субдепрессия.
Биполярное расстройство: причины
Прямой корреляции между формированием биполярного расстройства и в возрасте ученые не обнаружили. Но известно, что чаще всего оно возникает у молодежи. Склонность женщин этого заболевания значительно превышает такую у мужчин, некоторые исследования связывают это со сложной циклическим изменением гормонов при менструальном цикле у женщин. Ведь не ново, что у женского пола и в норме бывают резкие перепады настроения.
Научные деятели разных стран не раз всеми известными способами исследовали причины биполярного расстройства, но к единогласному выводу так и не пришли. Нужно понимание факта, что одной причины выделить невозможно, эта болезнь мультифакторная.
Не последней причиной является генетическая предрасположенность. Известно, что у потомков, чьи родители болели биполярным расстройством, шансы получить эту болезнь выше, чем в общей популяции. Доказано, что существует группа генов в геноме человека, которые и отвечают за это заболевание, поэтому ДНК носит в себе эти патологические структуры, но процент их проявления в фенотипе не настолько высок. Поэтому важно знать, болели кровные родственники, однако это не подтверждает и не опровергает заболевания на 100%. Это подтверждают и исследования заболевания монояйцовых близнецах.
Не последняя роль отводится и психосоциальных причин. Многие психоаналитики немалое значение отдают воспитанию чад и родительской отношению к нему. Если ребенку уделяли мало внимания, требовали от него слишком много или несправедливо обращались с ним, то в дальнейшем он более склонен к какой-либо психических патологий, и биполярное расстройство не исключение.
Внешние факторы, например сильный психотравмирующий стресс, большое горе или серьезное соматическое заболевание также могут вызвать биполярное расстройство. Для человека, психически – это способ забыть, выбросить неприятный эпизод из жизни, как бы абстрагироваться от него. Сначала такие перепады настроения развиваются как защитный механизм против стресса, но, если стресс длительный, адаптационные возможности психики истощаются и они переходят в патологические. При этом стресс является только провокатором заболевания, в дальнейшем обострения возникают независимо от стресса. Депрессия отражает чувство собственной неполноценности, а мания – это способ организма от нее защититься.
Не последней причиной, выявленной после появления объективных методов исследования живого мозга – это биологическая причина. Она базируется на патологии синтеза, обмена и захвата важных нейромедиаторов центральной нервной системы. К нейротрансмиттерам, отвечающего за настроение человека, относят: норадреналин, серотонин, дофамин. Именно с нарушением их баланса и связывают формирование биполярного расстройства. В зависимости от стимуляции коры головного мозга и будут формироваться фазы заболевания, так при мании количество дофамина и норадреналина возрастает в значительных пропорциях и ведет к гиперстимуляции некоторых участков головного мозга, а при депрессии количество серотонина значительно снижен и приводит к недостатку стимулов в определенных частях коры головного мозга.
Важный момент, который непосредственно влияет на развитие болезни – это нейрогуморальная работа организма. Фактически, патология гипоталамуса, который является высшим органом регуляции гормональной системы человека, непосредственно приводит к сбоям работы гипофиза, а он в дальнейшем отвечает за регуляцию всех других эндокринных систем. Таким образом, формируются дефекты в работе надпочечников, щитовидной железы и биоритмы человека, что в перспективе приведет к биполярному расстройству.
Биполярное расстройство: симптомы
Признаки биполярного расстройства характеризуются первичными изменениями настроения, меняющимися с ремиссиями. Удобнее всего рассматривать его в контексте нарушения эмоций.
Каждый больной индивидуален в количестве фаз, скорость их чередования и наличия интермисии. Продолжительность определенного периода разный, иногда неделю, а может – пару лет. Но депрессивные всегда превышают по продолжительности маниакальные.
Светлые периоды, когда признаков биполярного расстройства не наблюдается, могут продлиться восемь лет, а при тяжелых формах, они не выражены.
Маниакальный эпизод характеризуется чрезмерно неадекватно хорошим настроением. Человек не предъявляет никаких жалоб, очень самодовольный. Он воспринимает окружающий очень радужным, считает себя великолепным, гениальным и абсолютно самодостаточным. Больные возбуждены, не могут усидеть, хаотически двигаются. Их деятельность часто непродуктивна, но занимаются они этим без малейшей усталости. Присутствует ускорение мышления и ускорения речи. Повышается чувство энергичности, пациенты часто говорят о неиссякаемой энергии, очень переоценивают собственные возможности. Развивают новые идеи, начинают новую предпринимательскую или научную деятельность, стремятся писать книги, сочинять песни. Дела не заканчивают из-за выраженной отвлекаемости и снижения способности концентрировать внимание. Они имеют множество планов и не видят никаких препятствий. Бывает скачка идей, когда идеи настолько быстро меняются, что больной не имеет возможности их схватить.
Все инстинкты у личностей с манией значительно усиливаются, человек прожорливый, интимно расторможен и неразборчива в выборе партнеров. Если им перечить или спорить с ними, то они перестают себя контролировать и могут стать агрессивными. Их действия не всегда адекватны, они нетактичны.
Есть много видов маний. Веселая, или солнечная мания характеризуется хорошим настроением. Они склонны к позированию, шутливости. Чувство болезни отсутствует. Наблюдается гиперсексуальность. Экспансивная мания также характеризуется повышенным настроением, но оно сочетается с самовозвышением, идеями всемогущества. Хотя они не сумасшедшие, их можно убедить. Мания со скачкой идей – ускорение ассоциативного мышления, клинически похожа на разорванное мышление. Гневливая мания имеет симптомы раздражительности, с проявлениями гнева и агрессивности, эти лица недовольные и конфликтные. Спутанная мания – хорошее настроение сочетается с элементами нарушения сознания. Мания – это проявление многих заболеваний психики, в том числе и острой интоксикации.
Мании с облегченным течением называют гипомании. Она включает все предыдущие симптомы, но в легкой форме. Больные испытывают духовный подъем, очень хорошо все помнят, всегда бодрые.
Депрессивный эпизод характеризуется противоположной симптоматикой. Человек патологически подавленное настроение плохое, не зависимо от окружающих факторов. Таким людям очень плохо, особенно утром. Думают и разговаривают они очень медленно, их мысли перетекают как густой кисель, и им трудно ворочать языком, будто он очень тяжелый. Их мысли безрадужны, вплоть до идей самообвинения, самоуничижения и собственной греховности. Эти мысли очень неприятны пациенту. Больные неэнергичны, безынициативны и очень пессимистичны. Иногда не находят возможности подняться и приготовить себе кушать, даже не покидают комнату. Все инстинкты очень ослаблены, отсутствует аппетит. Их мучает бессонница и бессилие, появляются суицидальные мысли. Все события видятся очень мрачными.
У некоторых больных появляются соматические жалобы, такие как усиление сердцебиения, запоры, сухость слизистых. Очень часто они резко снижают вес.
Есть несколько видов депрессий. Тревожная депрессия – отягощающее, мучительное ожидание неминуемого несчастья. Апатическая депрессия характеризуется ослаблением всех стимулов, больные равнодушны ко всему вокруг и к собственной персоне и просят только их оставить. Анестетическая депрессия характеризуется болезненным для больного психической нечувствительностью. При маскированной депрессии преобладают различные расстройства по типу депрессивных эквивалентов, например у них болит сердце, желудок. При таком течении пациент безрезультатно обращается к всех врачей, пока не попадет к психиатру.
Меланхолический раптус – это состояние, когда двигательная заторможенность депрессивного больного внезапно меняется на приступ возбуждения, взрыв тоски. Пациент подрывается, может нанести самоувечья или даже убить себя. Если его сдержать, то он ослабевает и снова становится заторможенным.
Биполярное расстройство личности возникает при сложных формах биполярного расстройства, когда мания без светлого окна превращается в депрессию. И такое состояние часто повторяется. У таких больных обычно отягощенная наследственность.
Биполярное расстройство психики – это психосоматические симптомы, которые проявляются при длительном заболевании. Это могут быть всевозможные галлюцинаторные переживания, идеи величия при мании. При депрессии мир для человека совершенно мрачный. Личность воспринимает себя жалкой и убогой.
Типы биполярного расстройства
Срок биполярное расстройство может быть не корректным, поскольку монополярные расстройства также входят в их структуру.
Выделяют биполярные расстройства нескольких типов. Эта классификация в основном используется в американской медицине, но очень простое разделение и корректное описание делает ее актуальной и в нашей модели психиатрии.
Биполярное расстройство первого типа – это типичное течение, которое проявляется эпизодом классической маниакальной фазы с гипертимией, ускорением мыслей и двигательной расторможенностью. Также для такого типа характерно наличие смешанной фазы, когда они быстро меняются. Смешанная аффективная фаза – это состояние нарушения триады, когда часть триады, например из мании, противоположная другой части, которая является симптомом депрессии. Эти состояния довольно распространены и тяжело лечатся.
К ним можно относить ажитированную депрессию, когда человек вместо торможения чувствует ажиотаж – нецеленаправленное двигательное возбуждение, это можно считать крайней степенью тревожной депрессии. Сюда можно относить и депрессию, в структуре которой скачка идей.
Некоторые виды маний также относят к смешанным формам. Заторможенная мания возникает, когда больной в настроении, но у него нет увеличения в двигательной сфере. Дисфорическая мания, напротив, проявляется повышенной тягой к движениям, но вместо хорошего настроения пациенты гневливы. При непродуктивной мании не бывает интеллектуального подъема. А в структуре этого типа возможно и наличие депрессии.
Биполярное расстройство второго типа имеет отличные характеристики от предыдущего. При этом типе человек никогда не испытает эпизод полноценной выраженной мании. Но гипомании и тяжелая значительная депрессия эпизодически входят в это заболевание. При этом гипомания короткое и не приносит значительных неудобств больному, а вот депрессия имеет выраженный ход. При этом может протекать с тяжелыми психосоматическими симптомами. Проявляется типичной триадой: гипотимия, двигательное торможение и снижение скорости мышления.
Биполярное расстройство третьего типа отлично от предыдущих. Другой термин для этого типа – циклотимия. При ней возникают циклически колеблющиеся гипомании и субдепрессии. Чтобы выставить эту форму важно, чтобы были полноценные характеристики депрессии, а именно гипотимия, двигательное торможение и интеллектуальная заторможенность. Циклотимия – это смягченное биполярное расстройство, при котором симптоматика намного бледнее.
Существует еще один достаточно сложный для определения вариант под термином быстрые цикле. И они существенно отличаются от смешанной фазы. При этом возникает не менее четырех эпизодов каких-либо признаков биполярного расстройства. Между ними может возникать период здорового «окна», не редко появляется и такое осложнение, как инверсия аффекта. Тогда определенная фаза резко переходит в противоположную. Важным критерием является длительность эпизода, депрессивное должен длиться полмесяца или больше. Ну а гипомания – 4 дня или больше. Этот тип течения прогностически негативный.
Биполярные расстройства личности включают выше названные типы и характеризуются сезонностью. Ведь зачастую смена времени года дает начало изменению настроения и ведет к одной из фаз. Биполярное расстройство психики включает в себя психотическую симптоматику, именно это помогает отличить эти виды. В течение обоих видов могут объединяться. Очень важно внимательно определять тип биполярного расстройства ведь это может сильно влиять на течение заболевания и лечение.
Биполярные расстройства: диагностика
Как большинство диагнозов в психиатрии, биполярное расстройство можно диагностировать объективными методами. Лучший для этого способ – это психиатрическая беседа. Лучше опрашивать пациента по утвержденной схеме.
Во-первых, жалобы, они подробно разъяснены в разделе симптомов. Далее следует описать психостатус личности. Больной в сознании, за исключением спутанной мании, при которой у человека могут быть элементы нарушенного сознания. Настроение: при депрессии патологически плохое, а при мании патологически хорошее. Эмоции: при депрессии гипотимия – патологическое ослабление эмоций, а при мании – гипертимия. Мышление зависит от фазы: ускорено при мании и замедленно при депрессии. Но оно последовательное, больной адекватен. Также, если человек в мании, то с удовольствием разговаривает, многословен, но речь может быть не по существу, имеют место идеи собственного величия. При депрессии больной неохотно контактирует, на вопросы отвечает однословно, после длительной паузы, возможные идеи самообвинения, греховности, собственной неполноценности. В маниакальном состоянии возможна агрессивность, не признает себя больным, то есть критика отсутствует. Они болтливы, надоедливы, постоянно в разговоре пытаются перехватить инициативу в свои руки. При депрессия критика также снижена. При депрессии, даже если она с легким течением, человек всегда вынашивает суицидальные мысли, но в большинстве они это скрывают, не делятся своими переживаниями. Такие больные тревожные, спрашивают о всех аспектах своего лечения, очень переживают. Очень важно понимание и ведение наблюдения за такими пациентами. При мании у больных наблюдается гипермнезия, мир они воспринимают ярким, красочным и запоминают мельчайшие детали. При депрессии же пациенты нередко имеют снижение памяти в основном на текущие события, но после лечения память приходит в норму.
Интеллект при биполярном расстройстве: не меняются интеллектуальные возможности. Также нужно поинтересоваться, есть ли связь с временем года и периодом суток. Кроме этого обострения чаще бывают осенью или весной. А депрессивные больные четко скажут, что к вечеру им становится лучше, а утром их состояние хуже.
Важно также расспрашивать родственников, которые расскажут, что маниакальный больной гиперсексуален, прожорливый, мало спит и постоянно ввязывается в «выгодные» проекты. А о больном в депрессии они скажут, что он апатичен, практически не ест, мало спит и совершенно не помогает в доме. Важно расспросить, впервые возникла такая ситуация и о давности начала.
Нельзя упускать и сбор жизненного анамнеза, важно знать, болели ли родственники подобными заболеваниями.
Биполярное расстройство можно выставить, если эпизоды патологического изменения настроения регистрировались два или более раза. Значение имеет раннее выявление эпизоды мании или гипомании, это положительно влияет на подбор лечения и улучшает прогноз для пациента.
Из тестов, которые имеют психологи, нужно применить опросчик PHQ9 который рекомендован Министерством здравоохранения. А также шкалы Спилбергера, которая позволяет выявить личностный и ситуативный уровень тревоги, психологические опросник наличии депрессии и суицидальной активности Бека (BHS). Но для начала поставьте пациенту два вопроса с PHQ2 имеете ли вы часто подавленное настроение или тоску в последние четыре недели, не менялись ваши интересы и отношения к жизни, особенно интерес. Если человек на что-то ответил положительно, то давайте ему все психологические тесты. Опросник для выявления еще и мании – это MDQ, который насчитывает 15 вопросов.
Биполярные расстройства: лечение
При наличии психомоторного возбуждения, депрессивного ступора или суицидальных тенденций пациента необходимо содержать в условиях строго режима надзора. При улучшении состояния режим можно менять на режим диф. надзора.
Купирование эпизоды мании
Начальная терапия таких пациентов это антипсихотики – седатики и тимостабилизаторы, например, соли лития, комплексно с ними действуют и антиконвульсанты, например вальпроаты. Средство второй линии – Карбамазепин 200-400 мг/сутки.
Предпочтение следует отдать нейролептиков второго поколения, особенно, когда нужно лечить маниакальное возбуждение: Клопиксол-акуфаз 50-100 мг, 1-3 мл в/м, Азапин 100-200 мг/сутки перорально, Кветиапин от 300 до 600 мг/сутки. Также можно использовать Рисполепт 2-4 мг/сутки, Сердалект 4 мг 1 раз/сутки добавлять четыре мг можно еженедельно, Аминазин 0025-0075 г 2-3 раза в сутки, Пропазин 2 р/сут, Тизерцин от 25 до 50 мг/день в несколько приемов. Хорошо проявили себя в действии на фазу мании и такие препараты: Оланзапин 5-20 мг/сутки, Рисперидон 1 мг 2р/сутки, максимальное увеличение суточной дозы 10 мг/сутки, Арипипразол 20-30 мг/сут, Зипразидон 40 мг в 2 приема в сутки перорально во время еды, дозу можно увеличивать до 160 мг.
Если признаки резистентности к препаратам длятся более четырех недель, нужно применить биологическую терапию – электросудорожная терапия.
Для восстановления способности пациента к сотрудничеству в рамках терапевтического процесса важно максимально рано использовать реабилитационные и психообразовательные программы с больными и их близкими.
Лечение депрессивного эпизода должно начинаться терапией с применением антидепрессантов в зависимости от особенностей клинической симптоматики. Наиболее быстрый эффект ожидается при использовании три — и четырециклических антидепрессантов: Амитриптилин, Мелипрамин, Анафранил. В случае преобладания в клинике пациента психомоторной заторможенности уместно назначить Мелипрамин в дозе 200-300 мг/сутки. При преобладании тревоги, бессонница клинические эффект быстрее достигается Амитриптилином до 250 мг/сутки. Анафранил в дозе 300 мг обладает уравновешивающим действием.
Существует два подхода, которые действуют на биполярное расстройство, одновременная комбинация селективных ингибиторов обратного захвата серотонина Бупропион 150 мг/сут, Венлафаксин 75 мг 2 раза/сутки и препаратов стабилизаторов – солей лития, вальпроатов и антипсихотических средств второго поколения. Или назначение только стабилизаторов настроения – солей лития и Ламотриджина 25 мг 1 раз/сутки.
Существует риск инверсии при использовании трициклических антидепрессантов. Если в анамнезе у пациента есть такие данные нужно использовать электросудорожную терапию.
Психосоциальная терапия
Основное направление психотерапии направлено на рациональный мониторинг и контроль заболевания и улучшения межличностных отношений.
Для коррекции сопутствующих когнитивных расстройств применяется Мемантин 10 мг 2раза в сутки, Пирацетам – 12-48 г/сутки, вазоактивные препараты Ницерголин 15-30 мг/сутки в три приема, ноотропы – Аминалон 750-1500 мг/сутки.
Основным условием успеха является выполнение всех мероприятий поддержания терапевтического режима. Продолжение психообразовательной работы с семьей и пациентом, которая направлена на принятие болезни, позитивное восприятие терапии, повышения стрессоустойчивости в повседневной жизни – стрессменеджмент, тренировки навыков самостоятельной жизни, диетическое питание и лечебная физкультура при увеличении веса.
Чередование трудовой деятельности и отдыха нужно определять в индивидуальном режиме и зависит это от достигнутого уровня социального функционирования в соответствии с действующим законодательством.
