Гемофилия — это патология, которая наследуется из поколения в поколение и характеризуется пониженной свертываемостью крови. Исключительно женщины являются проводниками гемофилии, а болеют ею, в основном, мужчины.
Выделяют два основных типа гемофилии. В основе данной патологии лежит поражение гена женской половой хромосомы, которая отвечает за образование антигемофильного глобулина (фактор VIII) и болезни Кристмаса (фактор IX). Существует еще гемофилия С, для которой характерен дефицит фактора XI. Этот вид гемофилии очень редкий и встречается в 5% случаев у женщин. Так как в основе гемофилии лежит кровотечение, то в результате врожденной патологии, оно продолжается гораздо дольше, чем у здоровых людей.
Гемофилия причины
Наследственный фактор является основной причиной, которая провоцирует развитие гемофилии. В постановке диагноза особое внимание уделяют данным анамнеза, гематомном типе кровотечения и лабораторным исследованиям.
Гемофилия передается на генетическом уровне и характеризуется неполноценной свертываемостью крови. При диагностировании особое внимание уделяют времени свертывания тромбоцитов. Тяжелые формы гемофилии характеризуются большей продолжительностью этого времени и пониженным потреблением протромбина. Если у больного дефект крови можно устранить плазмой, которая предварительно прошла адсорбирование сульфатом бария, и после этого в ней присутствует обнаружили антигемофильный фактор, а фактор IX отсутствует, то выставляется диагноз гемофилии А. Когда патологическое нарушение в крови можно устранить нормальной сывороткой, то диагностируют второй тип гемофилии (В).
Гемофилия двух видов, А и В, передается по наследству Х-сцепленным рецессивным типом. У женщин, как правило, есть две Х-хромосомы, а у мужчин — только одна. Поэтому когда мальчики получают Х-сцепленный поврежденный ген от матери, то они не могут его заменить никакой другой хромосомой, так как имеют только одну Y-хромосому. Поэтому гемофилия в основном и поражает мальчиков, потом передается от них своим будущим дочерям, которые становятся носителями поврежденного гена. Исследования показывают, что почти 80% матерей, у которых сыновья больные гемофилией, являются проводниками этого заболевания. И только в очень крайних случаях гемофилия поражает женщин.
Кроме того, при обследовании некоторого процента тех матерей мальчиков, страдающих гемофилией, не выявили мутацию генов, что означало их поражение уже в процессе формирования родительских половых клеток. Таким образом, наследственная патология может появиться и при отсутствии у родителей генов, которые несут гемофилией.
Поэтому, чтобы полностью прервать эту патологическую цепь, необходимо применять достаточно жесткий совет генетиков и с особой тщательностью планировать будущее потомство. Используя рекомендации современных врачей-генетиков, женщинам-носительницам пораженного гена, вообще нельзя рожать детей. Тем семьям, в которых мужчины больные гемофилией, а женщины здоровые, желательно рожать только мальчиков. А для беременных девочками женщин, предлагают провести процедуру искусственного прерывания беременности.
На данный момент ученые разрабатывают методы решения вопросов, которые смогли бы в будущем устранить причину гемофилии. Но пока что сделать это очень сложно, ведь все находится на генетическом уровне, то есть в гене человека. Поэтому больным необходимо научиться жить в обществе с такой болезнью и всегда быть очень осторожными, заботливыми в отношении к себе. Потому что, болея гемофилией, резко может возрасти опасность для гибели больного вследствие кровоизлияний в мозговые оболочки или другие органы, не менее важные, даже при малейшей травме.
Ген гемофилии
За последнее время сделаны значительные открытия в области биохимической гемофилии, которые и помогают наблюдать, диагностировать и лечить гемофилию.
Сегодня уже доказано, что дефицитный фактор VIII, присутствует при гемофилии А, что находится на высокой молекулярной точке фактор Виллебранда (В), отличаются между собой ферментами и находятся в крови в виде связанных комплексов. Содержание количества фактора VIII в плазме гораздо меньше, чем фактора, поэтому он и является носителем белка, очень необходимого для секреции антигемофильного глобулина и его защиты от разрушения.
Еще в 1984 году ученые-генетики определили ген, ответственный за образование фактора VIII и выяснили его структуру. Он находится на плече Х-хромосомы, в состав которого входят двадцать шесть экзонов и двадцать пять интронов. Этот ген известен как один из самых больших генов человека. В его структуре находятся три домена типа А, два домена и один домен, который богат углеводами. Именно антигемофильный глобулин (ф VIII) выполняет главную роль в свертывании крови в качестве небелкового вещества и, таким образом, ускоряет действие фактора X.
Ген, который находится на длинном плече Х-хромосомы, в области IX, является следствием гемофилии, а также образуется в печени при участии витамина С. А в результате дефицита активности обоих факторов и происходит нарушение свертываемости крови, которое становится следствием длительных кровотечений.
Таким образом, можно сделать вывод, что ген НЕТ кодирует антигемофильный фактор А, который фиксируется на тромбоцитах, синтезируется в печени с участием витамина К и участвует в образовании тромбопластин. При болезни Кристмаса (гемофилия В) дефицит плазменного тромбопластического компонента также приводит к плохой свертываемости крови.
Признаки гемофилии
Клинические проявления гемофилии А не отличаются от второго типа гемофилии Ст. Этого заболевания характерны проявления кровоточивости в виде кровоизлияний в суставы конечностей, подкожные, внутримышечные и межмышечные гематомы, обильные кровотечения длительного характера при травмах, после манипуляций. Несколько реже наблюдаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, внутричерепные геморрагии, забрюшинные гематомы, гематурии и кровоизлияния в брюшную полость.
Для гемофилии характерны возрастные симптомы заболевания. В очень тяжелых моментах при появлении ребенка, еще в роддоме, прослеживаются кефалогематомы и кровоточивость пупочной раны.
Очень часто первые симптомы гемофилии выявляются в связи с кровотечениями, которые появляются после манипуляций в виде инъекций, пункций, хирургических операций.
Первые проявления кровоизлияний в суставы прослеживаются тогда, когда ребенок начинает ползать, а потом и ходить. В первую очередь страдают колени, локти, голени и стопы, реже поражению поддаются тазобедренные и плечевые суставы. А вот гемартрозы возникают, как правило, без видимых травм, но суставы становятся болезненными, горячими, и согнутыми ригидными. Боль препятствует движению.
Кровоизлияния в суставы, на первый взгляд, безобидные. Кровь постепенно реабсорбируется, исчезает отек, и восстанавливаются суставные функции. При рентгенологическом исследовании изменения не наблюдаются. Но после таких частых кровоизлияний капсула сустава утолщается и меняет свой цвет. В дальнейшем в ней воспалительный процесс увеличивается. На более поздних сроках артропатия выражается характерным фиброзом капсулы и мягких тканей, окружающих сустав, что приводит к ограничению его подвижности. Суставной хрящ изменяется, и после неоднократных кровоизлияний разрушается под действием на него активных ферментов и коллагеназ. В очень тяжелых формах артропатии полностью теряется подвижность, анкилоз. И если не применяется заместительная терапия, больным угрожает инвалидное кресло или костыли.
Различные виды заболеваний достаточно часто становятся причинами кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Наиболее распространенными среди них являются различного вида эрозии в области желудка и двенадцатиперстной кишки, а также расширение варикозных вен в пищеводе и геморрагические узлы, которые могут быть спровоцированы приемом нестероидных препаратов. Иногда такие кровотечения могут встречаться и спонтанно.
А вот обильные почечные кровотечения создают серьезные терапевтические проблемы, которые диагностируют у больных гемофилией. Они встречаются практически у 20% больных. Такие виды кровотечения возникают неожиданно, так и в результате травм в области поясницы, при имеющемся пиелонефрит е, а также после приема аспирина или нестероидных препаратов.
Во время гематурии у больного проявляются приступы, связанные с нарушением мочеиспускания и острыми болями в поясничной области, в результате которой в мочевыводящих путях образуются сгустки крови, что может стать причиной гидронефроз а. Всем известно, что такие почечные гемофилитические кровотечения гораздо сложнее в лечении, чем кровоизлияния в других локализациях.
Гемофилия у детей
У больных гемофилией детей, нарушения связаны с функциями тромбоцитов до конца не изучены. Для клинической картины гемофилии характерна типичность в протекании и неоднократно повторяющиеся кровоизлияния в виде гематом и гемартрозов. В основном первые симптомы гемофилии в тяжелой форме проявляются у большинства детей к концу первого года жизни. Но в последнее время, благодаря использованию пренатальной диагностики с применением оборудования на современном уровне, намного чаще стали диагностировать патологию плода еще до рождения.
На первом месте в клинической картине новорожденных находятся кровотечения, которые появляются из пупочной раны, мест после инъекций, а также мелкие гематомы, затем появляются под кожей и на разных участках слизистых.
Для суставных кровоизлияний характерен возраст детей два или три года. У некоторых маленьких пациентов одновременно с гемартроз и гематомами отмечаются петехии или экхимозы, которые появляются неожиданно или во время незначительных физических нагрузок, что не является характерным для гемофилии.
Дети дошкольного и школьного возраста очень часто жалуются на кровотечения из десен и носа, которые носят рецидивирующий характер. А также есть эпизодические гематурии.
Гемартрозы (большие синяки) является распространенной проблемой больных детей, которая развивает хронические формы синовита, артропатий и контрактур. Поэтому таким детям запрещают любую постановку внутримышечных инъекций, так как эта манипуляция может привести к не очень интенсивному, но в то же время, долго не останавливающемуся кровотечения. Делать прививки и вводить лекарственные препараты преимущественно только подкожно, используя при этом тонкую иглу.
Во время внутренних кровотечений в каловых массах ребенка, при исследованиях, выявляют кровь. А это уже говорит о начале анемии больного. У детей младшего возраста кровотечения, связанные с мочеиспусканием встречаются довольно редко, но частота появления гематурии иногда растет с годами. Кроме этого, появляются кровотечения во внутренние органы.
Редкими, но смертельно опасными считаются кровоизлияния в оболочки головного мозга, которые могут стать причиной развития у ребенка тяжелых органических поражений центральной нервной системы. Это характеризуется преобладанием процессов возбуждения над торможениями. Такие дети ведут себя недисциплинированно и могут шалить. По внешним данным они имеют хрупкое телосложение и у них снижен аппетит. Внутренние органы не меняются на момент вне кровотечений.
С возрастом у детей чаще возникают осложнения. И все это обусловлено пониженным иммунитетом, как следствие основного заболевания. Гемофилия может привести к гемолитическим анемиям, лейкопениям, тромбоцитопении и воспаление почек, которое переходит в почечную недостаточность, а это уже инвалидность.
Гемофилия у женщин
Такой вид заболевания встречается крайне редко среди девушек и женщин, поэтому и клинических описаний гемофилии у женщин совсем мало.
Гемофилия у слабого пола возникает лишь тогда, когда больны, отец и мать, передали девочке пораженный ген. Теоретически, такие родители могут в одинаковом соотношении как родить девочку-проводника болезни, так и девочку с явными клиническими симптомами, или больного мальчика с гемофилией, а также наоборот, абсолютно здоровой.
К одной из самых распространенных патологий свертывания крови у девочек и женщин относят болезнь Виллебранда , что составляет около одного процента пациенток. В основном это женщины США.
Гемофилия у женщин свидетельствует о дефиците фактора Виллебранда, который должен производить специальный белок, необходимый для свертывания крови. Существуют и другие виды нарушений, приводящие к кровотечениям. Синдром Шерешевского-Тернера диагностируют тогда, когда есть возможность определить моносомию по Х-хромосоме полной или частичной формы. А вот синдром Клайнфелтера ставится при определении рисомии.
Так как гемофилия в основном протекает по четырех клинических форм, таких, как легкая степень, стерта, средней тяжести и тяжелая, то у девочек, а также женщин обнаруживают только легкое течение болезни. Такие женщины имеют склонность к носовым кровотечениям, в них обильно протекают менструации. А также незначительные операции, например, удаление зуба или тонзиллэктомии, могут привести к трудно останавливаемым кровотечениям.
Гемофилия у мужчин
Плохая свертываемость крови мальчикам передается через практически здоровых матерей, которые и являются кондукторами патологически измененного гена.
Первые проявления гемофилии родители замечают еще в детстве и они характеризуются небольшими кровотечениями, которые могут возникать после различного вида травм. Это могут быть синяки, удаление зуба и др. А вот синяки уже свидетельствуют о более серьезных кровоизлияниях под кожу и в мышцы. Такие гематомы вызывают некроз тканей из-за сжатия сосудов, которые доставляют им питание. Попавшая в них инфекция, может стать причиной такого серьезного заболевания как сепсис. Кровоизлияния, которые приводят к омертвению костей, происходят в костной ткани. Иногда гематомы могут быть очень больших размеров и вызвать даже гангрену или паралич.
При проведении любого хирургического вмешательства, больному гемофилией обязательно вводят антигемофильную препараты, чтобы избежать сильной кровопотери.
Опасными считаются кровоизлияния в мозговые оболочки, которые, как правило, становятся причиной смерти больного или тяжелой формы поражения ЦНС.
Самыми сложными кровотечениями у мужчин считаются забрюшинные, которые стимулируют возникновение острых хирургических заболеваний в области брюшины. Часто развиваются постгеморрагические анемии наблюдаются после желудочно-кишечных, носовых кровотечений, а также из мочевыводящих путей и десен.
Гемартрозы, то есть суставные кровоизлияния, обычно сопровождаются повышенной температурой тела выше 38? их болезненностью. Часто рецидивирующие кровоизлияния в суставы становятся причиной развития остеоартроза, а он ведет к ограничению движений во всех суставах и атрофирует мышцы конечностей, что в дальнейшем может привести к инвалидному креслу. Сначала поражаются суставы коленей и локтей, а затем более мелкие.
Также опасными считаются кровотечения из слизистых оболочек в области глотки и гортани. Это часто происходит во время приступа кашля, крика и даже напряженных голосовых связок, что в итоге приводит к непроходимости дыхательных путей.
Гемофилия лечение
Основным моментом в лечении больных гемофилией есть возможность возместить недостаток в факторе свертывания крови. Иногда проведение хирургических вмешательств, просто необходимо для лечения осложнений, которые могут быть вызваны гематомами, гемартрозами и контрактурами. Все эти оперативные вмешательства требуют специального подхода.
Лечение гемофилии важно начинать уже при первых проявлениях кровоточивости. Если оно будет начато позже, то придется использовать определенный специализированный курс лечения.
Сразу же больным гемофилией вводится нативная плазма или лиофилизированная, цельная кровь или препараты, содержащие концентраты факторов VIII и IX. Для достижения необходимого уровня антигемофильного фактора в крови необходимо в достаточных объемах вводить плазму и кровь. Но обязательно важно учитывать, что они не должны превышать 25 мл/кг массы тела за 24 часа. Так как повторные вливания в больших объемах могут привести к анафилактическому шоку , к образованию антител на факторы VIII и IX и нарушить работу почек.
Гораздо эффективнее при лечении гемофилии применять Криопреципитат. Он находится в состоянии стандартного сухого концентрата и хорошо сохраняется при комнатной температуре, а также удобен в транспортировке. Все препараты при гематрансфузии вводятся внутривенно и введения повторяют через каждые 8-12 часов, учитывая, что в разведенном виде он хранится не долго.
Контролируя трансфузионную терапию, следят за качественным показателем фактора VIII в крови. Чтобы купировать умеренные геморрагии следует увеличить уровень ф VIII до 20%, а для этого проводят введение антигемофильной плазмы в дозе 10-15 мл/кг массы тела пациента. Во время тяжелых кровотечений расчеты удваиваются и криопреципитат, а также другие концентраты вводят 20-30 мл/кг и более.
При внешних кровотечениях применяют местную анестезию и лечение. Для этого очищают раны от сгустков и промывают пенициллином, разведенным физиологическим раствором NaCl. Затем накладывают марлевые повязки с кровоостанавливающими средствами. Это может быть Адреналин, Перекись водорода, человеческая или животная сыворотка крови.
Для больных гемофилией А используют во время трансфузий сразу кровь от донора непосредственно, так как в результате хранения в ней происходит процесс разрушения антигемофильного глобулина. А вот кровь доноров совершенно подойдет для гемофилии В, потому что в ней содержится достаточное количество тромбопластин.
Для лечения гемофилии типов В и С хорошего эффекта достигают, применяя человеческую сыворотку и эксилон-аминокапроновую кислоту (детям старшего возраста вводят 100 мл 5% р-ра три или четыре раза в сутки).
Гематомы, которые находятся в капсулах, удаляются хирургическим путем. И одновременно используют лечения концентраты антигемофильных факторов. Кровотечения из ЖКТ купируют применением в больших дозах этих концентратов с аминокапроновой кислотой.
Чтобы восстановить пораженную опорно-двигательную систему, необходимо провести лечение гемофилии в комплексе. А для этого применяют различные методы синовэктомии, ахиллопластики и физиотерапии. При суставных кровоизлияниях без осложнений, необходимо соблюдение покоя и прикладывание к больному месту холодных компрессов. Потом такой сустав фиксируют гипсовой лонгетой до четырех дней, а после назначают процедуры с УВЧ.
В основном симптоматическое лечение гемофилии применяют к больным с гемартроз. В первую очередь важно создать недвижимость пораженных суставов, назначить нестероидные препараты противовоспалительного действия и местно применить глюкокортикоиды.
Чтобы купировать у больных, которые возникают кровотечения из ингибитарной формой гемофилии, вводят большие дозы концентратов одновременно с плазмофорезом. Это позволяет провести эффективное лечение, но возникает опасность развития тромбозов. Усиленная трансфузия может стать причиной заражения больного гепатитом В и вирусами лимфотропно характера.
Важным остается предупреждение кровотечений, а для этого необходимо еще с детства избегать травм и порезов. И также желательно один раз в течение десяти дней делать внутривенные инъекции с концентратом ф. VIII,при гемофилии В — концентрат IX через каждые 15 дней по 15 ед/кг
Питание больных гемофилией должно содержать витамины А, всю группу витаминов В, С и D, фосфар и Са. Кроме этого, врачами рекомендуется употребление в пищу арахиса. Среди запрещенных препаратов выделяют: Анальгин, Асририн, Бруфен, Бутазолидины, Индометацин.
Необходимо отметить, что в период обострений симптомов гемофилии отмечаются сильные приступы боли. А вот частое применение обезболивающих препаратов может привести к определенной зависимости. Поэтому постоянно применяются концентраты факторов с раннего возраста, исключают зависимость от анальгетиков.
Гемофилия на сегодняшний момент полностью не излечивается, но ее все же можно постепенно контролировать инъекциями. Больные, страдающие гемофилией, при применении правильного лечения, доживают до старости.
Если заболевание неизлечимое и применения первичной профилактики невозможно, то необходимо предупреждать возникновение кровотечений. А для этого следует стараться не вводить внутримышечно лекарственные препараты, чтобы не допустить появления гематом. Медикаменты целесообразно назначать только внутривенно или перорально. К стоматологу необходимо обращаться для профилактики, через каждые три месяца, чтобы избежать удаления зубов.
Поскольку больные гемофилией не могут заниматься физическим трудом, то необходимо развиваться интеллектуально.
Людям с диагнозом гемофилия рекомендуется диспансеризация и наблюдение у гематолога. У кого обнаружена легкая форма гемофилии, обследуются только один раз в год. Также врачи назначают делать вакцины против гепатитов А и В. Терапия заместительного характера проводится с помощью высокоактивных, дважды вирусинактивированных концентратов. Во время острых форм кровотечений начинают лечение не позднее трех часов после травмы. Сама терапия должна содержать адекватные количества, чтобы полностью остановить кровотечения.
Пациентам абсолютно запрещается заниматься такими видами спорта, как бокс, футбол, волейбол, хоккей, баскетбол; можно лишь посещать плавательный бассейн.
Так как гемофилия относится к врожденному геморрагического заболевания и у него есть определенные проблемы при постановке диагноза, то оно нуждается в дорогостоящем лечении. Возникают побочные эффекты во время проведения заместительной терапии, к тому же наблюдаются проблемы психологического и социального характера, поэтому для того, чтобы оказать медицинскую помощь при этом виде заболевания, необходимо соблюдать особые меры. Для этого, лечение должно проводиться исключительно в специализированных клиниках.
Каждый больной имеет при себе «Книжку больного гемофилией», где обязательно записывается группа крови, резус-фактор, тип гемофилии, степень ее тяжести. Также в ней ведутся все записи проведенных лечебных, профилактических мероприятий и рекомендации врача на момент обострений.
Еще необходимо запомнить и обязательно учитывать, что все больные гемофилией попадают в группу риска по ВИЧ (Спида) и гепатиты, так как в их лечении широко используются препараты, которые готовят из крови доноров.
В некоторых странах уже созданы специализированные учебные заведения, которые принимают детей больных гемофилией. Там они получают не только образование, но и осваивают навыки посыльных профессий. К тому же специально разработанная и проводимая лечебная гимнастика помогает детям укреплять мышцы, суставы и кости, чтобы в дальнейшем научить их предупреждать геморрагические рецидивы.
Но тем не менее, среди важнейших профилактических мероприятий остается медицинская консультация врача-генетика перед планированием беременности. Если при специальных методах обследования у женщины оказывается ген гемофилии, то ему рекомендуют не иметь детей, объяснив, предварительно, все последствия этого заболевания.
