вДиагноз

Холера — возбудитель, лечение, симптомы, профилактика холеры

Холера – это патология инфекционного генеза, протекающая в виде острого кишечного антропонозного заболевания, в развитии которого ключевую роль занимает заражения организма специфическим возбудителем, который относится к виду Vibrio cholerae.
Заражение холерой здорового человека происходит, как правило, фекально-оральным способом и сопровождается развитием поражения исключительно тонкого отдела кишечника, что проявляется в виде водянистой диареи, неукротимой рвоты, молниеносной нарастающей потерей организмом жидкости с электролитами и при отсутствии своевременной медикаментозной коррекции – гиповолемического шока и смерти.
Вибрион холеры чаще всего очень быстро распространяется, тем самым провоцируя развитие заболевания в форме эпидемий. Природные эндемичные по холере очаги находятся в африканских, латиноамериканских, азиатских странах. Источник холеры представляет собой не только больного человека, но и вибрионосителя, который длительное время может выделять возбудителей.
Согласно достоверным показателям мировой статистики случаев инфекционных заболеваний, на долю холеры ежегодно приходится до 43 миллионов эпизодов холеры, из которых 5% заканчивается летальным исходом, что является крайне неблагоприятным показателем. В 80% случаев больной холерой полностью выздоравливает, применяя исключительно пероральные методы регидратации, поэтому данная методика должна обязательно входить в комплекс лечебных мероприятий, как при легком, так и тяжелом течении заболевания.
Заражение холерой можно избежать, если полностью обеспечить население очищенной питьевой водой и средствами санитарии. Дополнительными профилактическими мерами является применение оральных противохолерных вакцин, которые должны использоваться повсеместно.
Эпидемия холеры развивается молниеносно результате короткого инкубационного периода, который характерен для данной инфекционной патологии и составляет в среднем несколько суток.
Возбудитель холеры
Известными в настоящее время возбудителями холеры являются 140 серогрупп Vibrio cholerae, однако, в классическом клиническом варианте холера развивается при попадании в организм человека холерного вибриона О1 серогруппы. Инфекционистами принято разделять данную серогруппу холерного вибриона на Vibrio cholerae biovar cholerae и Vibrio cholerae biovar eltor, которые характеризуются сходными морфологическими, культуральными, а также серологическими характеристиками.
Вибрион холеры представляет собой короткую изогнутую подвижную палочку, которая имеет жгутик. Возбудителями холеры являются грамотрицательные анаэробы, хорошо окрашивающиеся анилиновыми красителями, способными образовывать споры и капсулы, хорошо растут на щелочных средах при условии поддержания температурной реакции 10-40°C.
Эпидемия холеры в Индии в 1992 году была спровоцирована Vibrio cholerae non-01 который вызывает различной интенсивности диарею, отличается высоким показателем летальности.
В роли ворот инфекции при холере выступают верхние отделы пищеварительного тракта. Часть холерных вибрионов, которые попадают в ротовую полость, погибает в полости желудка под влиянием хлористоводородной кислоты. Клиническая картина холеры развивается только в том случае, когда возбудители проникают в просвет тонкого кишечника и сохраняют не только признаки жизнедеятельности, но и способность к активному размножению и выделение экзотоксина. Больной холерой (источник холеры) начинает предъявлять патогномоничные для данной патологии жалобы в случае наличия огромных доз холерного вибриона.
Развитие типичного холерного симптомокомплекса обусловлено наличием у возбудителя холеры способности выделять белковый энтеротоксин и нейраминидазу.
Главной функцией нейраминидазы холерного вибриона является расщепление кислотных остатков ацетилнейраминовой кислоты и образование из ганглиозидов специфических рецепторов, усиливающих действие холерогена. Образованный комплекс, состоящий из холерогена и специфического рецептора, становится активатором аденилатциклазы, увеличивает выработку аденозинмонофосфата. Главной функцией аденозинмонофосфата регуляция секреции воды и электролитов из клеточного содержимого в просвет тонкой кишки. Результатом активации данного механизма являются обильная секреция большого количества изотонической жидкости слизистой оболочки тонкого кишечника, которая не в полном объеме всасывается толстым кишечником. Клинически данные патофизиологические изменения проявляются профузным поносом.
Примечательным фактом является то, что различные формы холеры никогда не провоцируют развитие грубых патоморфологических изменений эпителиоцитов тонкой кишки. Кроме того, гистологическое и лабораторное исследование холеры ни при каких условиях не позволял обнаружить наличие холерного токсина в лимфе и крови. До сих пор инфекционистами и патоморфологами не было получено данных о патологическое влияние холерного токсина на внутренние органы, за исключением тонкого кишечника.
Жидкость, которая активно секретируется в тонком кишечнике, содержит минимальное количество белка и большую концентрацию различных электролитов в виде натрия, калия, бикарбоната и хлоридов. Количество выделяемой жидкости ежечасно составляет не менее 1л. Следствием таких изменений является значительное уменьшение содержания плазмы в циркулирующей крови с параллельным перемещением жидкости из интерстиция во внутрисосудистое пространство. Продолжается потеря жидкости вследствие диареи становится причиной гемодинамических расстройств с сопутствующими микроциркуляторными нарушениями, что провоцирует развитие дегидратационного шока и почечной недостаточности.
В плазме циркулирующей крови содержание бикарбонатов в несколько раз меньше, чем в фекалиях. Кроме того, в фекалиях отмечается чрезмерное накопление калия. Вышеперечисленные электролитные нарушения достаточно эффективно купируются проведением активной инфузионной терапии. При условии применения инфузионной терапии в полном объеме при холере, у пациента быстро развивается и прогрессирует острая почечная недостаточность и сопутствующая гипокалиемия , которая становится причиной развития атонии кишечника, артериальной гипотензии , нарушения ритмичности сердечной деятельности. Вследствие нарушения мочевыделительной функции почек развивается азотемия, негативное воздействие которой проявляется в первую очередь на структуры центральной нервной системы в виде развития различной степени нарушения сознания.
Симптомы и признаки холеры
Холера относится к инфекционным патологиям с коротким инкубационным периодом, продолжительность которого не превышает одних суток. Клинические формы холеры различаются в первую очередь по интенсивности клинической симптоматики и проявляются в стертом, легком, среднем, тяжелом и осложненном вариантах, которые оцениваются по степени обезвоживания. В. И. Покровским было выделено несколько степеней обезвоживания, определяющим фактором которых является процент потерянной во время заболевания массы тела. К счастью, в 60% случаев холеры наблюдается развитие первой степени обезвоживания, которая быстро купируется пероральной регидратирующей терапией. Крайняя степень обезвоживания при холере наблюдается лишь в 10% случаев и является показанием для госпитализации пациента в реанимационное отделение.
Стертая клиническая форма холеры проявляется однократным жидким стулом, который не вызывает выраженного нарушения самочувствия пациента, а также не при каких условиях не проявляется обезвоживанием организма. Крайне редко, данная форма имеет острое начало и проявляется внезапным позывом на дефекацию и выделением водянистых фекалий, которые не вызывают болевых ощущений. Выделение стула происходит легко, а периодичность их учащается, кроме того, увеличивается и объем выделенных фекалий, которые имеют специфический характер по типу «рисового отвара», то есть не имеют выраженной окраски и запаха, полупрозрачную консистенцию. Кроме ускоренного акта дефекации, больной холерой в активном клиническом периоде отмечает появление урчания и неприятных ощущений в околопупочной области. Частота дефекации при легкой форме холеры составляет 3-5 раз за сутки, а средняя продолжительность клинических проявлений не превышает двух суток.
Среднетяжелая форма холеры проявляется прогрессированием клинических проявлений в виде неукротимой рвоты с выделением масс, подобные по внешнем виде с фекалиями. Рвота при холере не сопровождается тошнотой, однако, вызывает прогрессирование эксикоза, что проявляется мучительной жаждой, сухостью поверхности языка, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, снижением тургора кожи и резким сокращением выделения мочи. Количество актов дефекации достигает десяти раз в сутки, причем каждый следующий акт сопровождается увеличением объема выделенных испражнений. Дополнительными симптомами эксикоза при кишечных инфекциях средней степени тяжести является повышенная судорожная готовность скелетной мускулатуры, не стойкий акроцианоз и осиплость голоса. Со временем у пациента появляются признаки умеренной тахикардии, гипотензии, олигурии, гипокалиемии, продолжительность которых в среднем составляет пять суток.
Тяжелая холера проявляется интенсивными симптомами эксикоза, обусловленного очень обильным стулом и многократной рвотой, во время которых выделяется до 15 л за один эпизод. Частым симптомом этой формы холеры становится появление болезненных судорог скелетной мускулатуры клонического и тонического характера. Голос при тяжелом эксикозе становится хриплым и слабым. Тургор кожи резко снижен, что проявляется длительным расправлением кожной складки, а кожа на кистях и стопах деформируется при наличии выраженных морщин. Лицо при холере принимает патогномоничные черты в виде запавших глаз, цианоза губ, ушных раковин.
Объективными пальпаторными признаками являются наличие усиленной урчание, переливание жидкости по кишечнику, шума плеска жидкости в брюшной полости, причем пальпация живота абсолютно безболезненна. Гепатоспленомегалия для холеры не характерна.
При длительном течении обезвоживание при тяжелой холере появляются дыхательные расстройства, нарастающая тахикардия , глухость сердечных тонов, артериальная гипотензия. Интоксикационные проявления в виде лихорадки не наблюдаются даже при тяжелом течении холеры.
Крайне тяжелая холера сопровождается молниеносным нарастанием клинических проявлений в виде массивной непрерывной дефекации и обильной рвоты, резкого прогрессирующего снижения температуры тела, дыхательных расстройств, анурии и гиповолемическим шоком. При отсутствии своевременной медикаментозной коррекции обезвоживании у больного холерой развиваются признаки пареза желудка и тонкого кишечника, что проявляется судорожной икотой и зияющим анусом, из которого свободно заканчивается «кишечная вода». Начало проведения регидратационной терапии сопровождается возникновением поноса и рвоты.
Крайне тяжелое течение холеры проявляется различной степенью нарушения сознания в виде сомнабуленции, сопора и даже комы, дыхательными расстройствами в виде появления патологического типа дыхания Биота. Объективными признаками холеры в этой ситуации является тотальный цианоз появление «темных очков » вокруг глаз», западение глазных яблок, отсутствие голоса. Кожные покровы становятся холодными и липкими на ощупь, пациент занимает в постели вынужденное положение по типу позы «борца», обусловленной развитием общего судорожного синдрома. Пальпация брюшной полости становится невозможной из-за выраженной болезненности, связанной с судорожными сокращениями прямых мышц живота.
Эпидемия холеры в стадии разгара чаще всего сопровождается развитием тяжелых клинических форм заболевания.

Наиболее тяжело протекает холера у детей раннего возраста, так как в них в короткие сроки возникают признаки вторичного поражения структур центральной нервной системы в виде адинамии, клонических судорог, конвульсии, нарушение сознания вплоть до комы. Трудности лечения детей, больных холерой, заключаются в определении первоначальной степени дегидратации. Клинические проявления холеры у детей отличаются многообразием и интенсивностью и проявляются в виде повышения температуры тела, склонности к развитию эпилептиформных припадков, обусловленные гипокалиемией. Средняя продолжительность активной клинической картины холеры у детей составляет десять суток, а прогнозы относительно выздоровления напрямую зависят от своевременности купирования эксикоза. В качестве распространенных причин развития летального исхода при холере выступают такие патологические состояния как гиповолемический шок и метаболический ацидоз .
Крайне тяжело протекает холера, что возникает у пациентов, страдающих тифопаратифозным заболеванием, так как в этой ситуации у человека развивается повышенный риск развития осложнений в виде кишечного кровотечения, перфорации измененной стенки подвздошной, слепой кишок, гнойного перитонита.
Диагностика холеры
Во время активного периода эпидемии холеры, а также при наличии у пациента патогномоничных клинических проявлений, верификация диагноза «холера» не составляет труда даже у врачей широкого профиля. В случае первичного установления холеры, диагноз обязательно должен подкрепляться данными бактериологического обследования. Выявление у человека клинических симптомов, схожих с холероподобным симптомокомплексом, является основанием для госпитализации и применения специфической лабораторной диагностики.
Основное лабораторное исследование холеры предусматривает применение бактериологического метода, который позволяет идентифицировать возбудителя. Серологическая лабораторная диагностика инфекционного заболевания может использоваться в качестве дополнительного обследования пациента, в результате длительного периода ее проведения.
В роли материала для проведения бактериологической диагностики холеры используются кишечное содержимое и рвотные массы пациента, в течение трех часов после забора должны быть доставлены в специализированную лабораторию. Как консерванты для сохранения биоматериала используется консервант в виде щелочной пептонной воды. Сбор биологического материала должен осуществляться в индивидуальные продезинфицированные судна. Испражнения в количестве 10 мл собираются в стерильные пробирки, которые плотно закрываются пробкой. Каждый образец должен быть промаркерован и содержать сопутствующую информацию о пациенте в виде имени и фамилии, названия образца, места и времени взятия.
В условиях специализированной лаборатории специалисты осуществляют засевания материала на питательные среды, а через 12-36 часов можно получить информацию о наличии или отсутствии роста специфической флоры. В качестве экспресс-методик при холере допускается применение таких лабораторных методов, как иммунофлуоресценция, иммобилизация, микроагглютинация, РНГА.
При первичном осмотре пациента, у которого имеются клинические признаки холеры, следует исключать другие инфекционные и неинфекционные патологии, сопровождающихся сходной симптоматикой, к которым относится гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, острая дизентерия Зонне, острый неспецифический гастроэнтерит, стафилококковое пищевое отравление, ротавирусный гастроэнтерит.
Лечение холеры
Все терапевтические мероприятия применяются при холере должны быть направлены на восстановление объема циркулирующей крови и электролитной составляющей тканей, а также на ингибирование возбудителя.
Этиопатогенетическая терапия при холере должна начинаться с первых часов от дебюта клинических проявлений и заключается в проведении активной регидратации путем парентеральной инфузионной терапии с применением какого-либо изотонического полиионного раствора. Первичная регидратация предусматривает восполнение жидкости и солей, которые были потеряны до начала медикаментозной терапии, а корректирующее компенсаторная регидратация предусматривает коррекцию жидкостных и солевых потерь.
Медикаментозная регидратация рассматривается инфекционистами как реанимационное лечебное мероприятие, в котором особенно нуждаются пациенты, страдающие тяжелой формой течения холеры. В качестве полиионных растворов для инфузионной терапии следует отдавать предпочтение Трисоли, Квартасоли, Ацесоли, Хлосоли и Лактосоли, каждый из которых отличается содержанием в воде различного рода электролитов. Любой из данных полиионных растворов вводится внутривенно, после предварительного подогрева до 38°С. При различных степенях эксикоза при кишечных инфекциях может значительно варьировать рекомендуемая скорость введения раствора. Так, при второй степени обезвоживания раствор рекомендуется вводить со скоростью, которая не превышает 40-48 мл в минуту, а тяжелое течение заболевания является поводом для увеличения скорости введения препарата на несколько раз. Необходимый объем регидратации можно рассчитать путем определения исходных потерь жидкости.
Показателями эффективности применяемой инфузионной терапии является нормализация гемодинамических показателей, устранение дыхательных расстройств и восстановления голоса. При проведении регидратации следует учитывать, что длительное введение Трисоли может провоцировать развитие метаболического алкалоза и гиперкалиемии . С целью устранения электролитных нарушений больным холерой целесообразно назначать длительное применение Калия оротат по 1-2 таблетке трижды в сутки.
В ситуации, когда течение болезни сопровождается появлением пирогенной реакции в виде озноба, повышения температуры тела до полиионным растворам следует добавить 1% раствор Димедрола в объеме 1 мл, а при отсутствии положительного эффекта следует использовать однократное введение Преднизолона в суточной дозе 30 мг. наиболее распространенной ошибкой в лечении холеры является назначение коллоидных растворов в проведении регидратационной терапии, так как данные средства не восполняют потерю электролитов.
Для проведения регидратации детям, которые не достигли двухлетнего возраста, следует проводить капельную инфузию с введением 40% всего объема необходимой жидкости в первые шесть часов заболевания, а также пероральной регидратацией через назогастральный зонд. Показанием для прекращения водно-солевой терапии при холере является появление оформленных каловых масс, восстановление нормального диуреза и отсутствии рвоты.
Антибактериальная терапия при холере является второстепенной, однако, раннее применение антибиотиков позволяет сократить продолжительность активной клинической картины и ускорить очищение организма пациента от вибрионов. Препаратами выбора при холере является Тетрациклин в суточной дозе 15 г или Доксициклин в дозе 300 мг курсом пять суток. В педиатрической практике при холере применяется Триметоприм-сулъфометаксазол в расчетной суточной дозе 5 мг на кг массы тела, разделенной на два приема. В последнее время инфекционистами стал широко применяться Офлоксацин в лечении пациентов, страдающих холерой, эффективная доза которого составляет 400 мг в сутки продолжительностью пять суток.
Специальная диета в лечении холеры не используется, однако, в период реконвалесценции всем пациентам, перенесшим это заболевание, показано употребление продуктов питания, содержащих повышенную концентрацию солей калия (курага, томаты, картофель).
Профилактика холеры
Все профилактические меры, применяемые при холере должны выполняться в соответствии с официальными нормативными документами. Для организации эффективной противохолерной профилактики необходимо выделение помещений и соответствующей материально-технической базы, а также проведение специальной подготовки медиков. Санитарно-гигиенические профилактические мероприятия должны быть направлены на охрану источников питьевой воды, удаления и обеззараживания водных нечистот, осуществления санитарно-гигиенического контроля за водоснабжением населения.
В ситуации, когда создаются условия для распространения холеры, необходимо все усилия медицинских работников направить на выявление больных, страдающих острым желудочно-кишечным заболеванием с сопутствующим их госпитализацией и последующим однократным лабораторным обследованием на холеру. Все люди, прибывшие из эпидемически опасных очагов по холере должны подвергаться пятидневной обсервации и однократном лабораторного анализа испражнений на наличие возбудителя холеры.
Основными профилактическими противоэпидемическими мероприятиями по локализации очага холеры является применение ограничительных мероприятий и карантина, выявления и изоляции лиц, контактирующих с больными и вибриононосителями, лечение пациентов в полном объеме, текущей и заключительной дезинфекции.
Все лица, перенесшие холеру или в которых установлено вибриононосительство, подлежат диспансерному наблюдению, а профилактические меры в отношении населения в очаге должны применяться в течение года после вспышки холеры.
Специфическая профилактика холеры осуществляется методом использования холерной вакцины и холероген-анатоксина, который применяется исключительно по эпидемическим показаниям. Холерная вакцина содержит 8-10 вибрионов и вводится подкожно в объеме 1 мл, а повторное введение осуществляется через десять суток в объеме 15 мл Дозами противохолерной вакцины, которая применяется в педиатрии, является 07 мл и 1 мл Холероген-анатоксин необходимо применять в эпидемических очагах ежегодно. Ревакцинация проводится исключительно при наличии эпидемических показаний через три месяца после первичной вакцинации методом подкожного введения в дозе 05 мл для взрослых и 01 мл для детей.
Холера – какой врач поможет ? При наличии или подозрении на развитие болезни следует немедленно обратиться за консультацией к таким врачам как терапевт, инфекционист.

Автор:

Оставить комментарий