Желудочковая экстрасистолия — это один из видов аритмий, которые представляют собой преждевременные, возникшие вне очереди, сокращение желудочков. Для желудочковой экстрасистолии характерно ощущение нарушений работы сердца в виде сбоев, слабости, кружения головы, болей ангинозного характера и недостатка воздуха. Этот вид аритмии устанавливается после прослушивания сердца, электрокардиограммы и мониторирование по Холтеру. А для лечения внеочередного сокращения желудочков используют препараты седативного действия, бета-адреноблокаторы и антиаритмические средства.
Желудочковые экстрасистолии составляют почти 62% от всех экстрасистолических аритмий. Данное нарушение сердечного ритма является следствием преждевременного возбуждения сердечной мышцы, которое получается из волокон Пуркинье и пучка Гиса.
На основании результатов ЭКГ данная форма сердечного сокращения, представляя единичные экстрасистолы, определяется у 5% здоровых молодых людей, а при проведении суточного мониторирования — практически у половины обследованных. Кроме того, такая аритмия в последнее время стала резко увеличиваться с возрастом.
Желудочковая экстрасистолия причины
Этиологическими факторами возникновения данного внеочередного сокращения желудочков является отсутствие сердечных заболеваний органического происхождения, так и их наличие. Для первого случая характерны стрессовые ситуации, курение, употребление алкоголя, кофе, чая, которые повышают активность адреналовой и симпатической системы. Но у большинства здоровых людей экстрасистолы появляются без особо видимых причин.
Однако, несмотря на то, что характерная форма аритмичных сокращений возникает на фоне многих сердечных поражений органического характера, одной из главных причин возникновения желудочковой экстрасистолии все же считается ИБС . При проведении мониторирования в течение суток такая аритмия отмечается у 90% пациентов.
На возникновение сокращений желудочков влияют имеющиеся у больных на острые коронарные синдромы, особенно перенесенный инфаркт миокарда . Среди распространенных причин желудочковой экстрасистолии можно выделить перикардит и миокардит , кардиомиопатии и увеличенное в размерах сердце, которому в своем развитии способствуют гипертрофия сердечной мышцы, желудочков и СН. Кроме того, экстрасистолы данного вида аритмии часто обнаруживаются при патологии митрального клапана.
Также характерными причинами в образовании внеочередного сокращения желудочков не последнюю роль играют факторы ятрогенного характера, а именно передозировка при приеме сердечных гликозидов, бета-адреностимулятов, а иногда и мембраностимулирующих препаратов антиаритмического действия, особенно если есть сердечные патологии органического происхождения.
Желудочковая экстрасистолия симптомы
Такая форма внеочередного сердечного сокращения желудочков может протекать бессимптомно или с ощущениями замирания сердца или удара в виде толчка в результате усиленного сокращения постэкстрасистолического происхождения. При этом субъективные ощущения не имеют характерной выраженности и не находятся в зависимости от ЧСС и причины возникновения экстрасистол. При часто возникающей желудочковой экстрасистолии у больных с тяжелыми формами сердечных патологий иногда появляется слабость; боль, как при ангине ; может кружиться голова и не хватать воздуха для дыхания.
На момент обследования иногда проявляют выраженную пресистолическую пульсацию вен в области шеи, которая возникает при очередной систоле предсердия справа на фоне закрытого трехстворчатого клапана в результате характерного преждевременного сокращения желудочков. Эта пульсация называется венозной пульсацией Корригана. При этом пульс на артериях практически не прощупывается, имеет достаточно долгую паузу, которая возникает после полной паузы компенсаторного свойства.
А вот возникновение мерцательной аритмии способствуют частые формы экстрасистолии и групповые. Кроме того, у многих пациентов трудно определить пульс. Это объясняется его дефицитом. При прослушивании сердца, первый тон меняет свой звук в связи с неодновременным сокращением предсердий и желудочков, а также колебаний интервала Р-Q. Кроме того, эти сокращения вне очереди характеризуются расщеплением второго тона.
К основным ЭКГ-признакам желудочковой экстрасистолии можно отнести появление внеочередного преждевременного изменения на электрокардиограмме желудочкового комплекса QRS. Кроме того, этот комплекс значительно увеличен в размерах и деформирован; является несогласованность экстрасистолы в расположении Т-зубца и сегмента RS-Т по отношению к основному комплексу QRS; отсутствует Г-зубец перед желудочковой экстрасистолией, а также присутствует, после характерной экстрасистолы желудочков, абсолютная пауза компенсаторного характера.
Желудочковая экстрасистолия иногда характеризуется различным клиническим течением и таким же прогнозированием, которые будут зависеть от имеющихся сердечных патологий органического характера, формы проявления и выраженной степени нарушений сердечной мышцы желудочков.
Однако есть доказательства, что внеочередные сердечные сокращения в желудочках, даже наиболее частые и сложные, с отсутствием у пациентов структурных патологий С.С.С., особенно не влияют на прогнозирование этого состояния. А вот при имеющихся сердечных поражениях органического генеза, данные формы аритмических сокращений, существенно повышают процент развития внезапной смерти в результате сердечных заболеваний и летальности общего характера, вызывают стойкое проявление тахикардии желудочков и их фибрилляции.
Градация желудочковой экстрасистолии
Здоровое сердце работает автоматически, то есть в определенный момент в кардиомиоцитах появляется возбуждающий импульс, который в дальнейшем передается сердечной мышце миокарда. Но когда в нем происходят различные изменения или мелкоочаговый крупноочагового характера, то наблюдается повторное введение импульса и поэтому миокард подвергается неоднократного нарушения.
В сердечной мышце самой уязвимой частью считается левый желудочек, так как здесь достаточно часто появляются дистрофические изменения и склеротические поражения после ИБС или инфаркта. Поэтому внеочередные экстрасистолы гораздо чаще развиваются именно в ЛЖ, в то время как правый желудочек менее подвержен таким изменениям. Отсюда можно сделать вывод, что желудочковая экстрасистолия — это внеочередное сокращение сердца, благодаря расположенному в желудочке эктопическому импульсу. Поэтому запуск повторного нарушения, расположенного в перегородке между желудочками или на его стенке, происходит с помощью очага re-entry. А это означает, что очаг возбуждения может образоваться в любой части ЛЖ и стать причиной желудочковой экстрасистолии.
Для прогностического оценивания таких желудочковых экстрасистол используют классификации Lown и Wolf, по которой выделяют пять классов градации данной аритмии. К первому классу относится единично возникает желудочковая экстрасистолия с ЧСС менее тридцати в час. Поэтому такой вид аритмии считается безопасным и практически нормой, если у человека нет в наличии сердечной патологии.
Ко второму классу принадлежат одиночные экстрасистолы, которые также образуются в желудочках с частотой, превышающей тридцать в час. Эта аритмия более значима, но очень редко проявляется какими последствиями.
Для третьего класса характерны полиморфные формы внеочередного сердечного сокращения желудочков, которые отличаются в различных отведениях электрокардиограммы. В случае повторяющихся эпизодов характерной формы аритмии назначают специализированное лечение.
В четвертом классе (А) наблюдаются парные сердечные сокращения, такие последовательно, то есть подряд. В четвертом классе (Б) — групповые аритмии, которые характеризуются повторением подряд трех или пяти экстрасистол в желудочках.
И для пятого класса характерны ранние формы аритмий или «R на T». Кроме того, с третьего по пятый класс желудочковые экстрасистолии считаются высокой степенью градации, которые способны привести к тахикардии желудочков и желудочковой фибрилляции, а это может стать причиной остановки сердца и летального исхода.
А вот значимость внеочередного сердечного сокращения желудочков низкой градации определяется наличием некоторых симптомов, которые возникают при этих экстрасистолах. Иногда при каждом втором ударе развивается данная форма аритмии, а больной при этом не испытывает. А вот когда экстрасистола появляется всего два или три раза в час, пациент может чувствовать себя очень плохо, вплоть до потери сознания. Поэтому насколько определенная форма внеочередного сердечного сокращения желудочков опасна для жизни решается строго индивидуально для каждого пациента.
Желудочковая экстрасистолия ЭКГ
Данный вид аритмии встречается и при наличии сердечных заболеваний органического характера и без них. Относительно проведения суточного мониторирования по Холтеру, желудочковая экстрасистолия наблюдается у 60% обследуемых. И при отсутствующей сердечной патологии не имеет характерного влияния на прогноз аритмии.
После перенесенного инфаркта миокарда желудочковая экстрасистолия в своем распространении составляет 80%. При этом частые и парные экстрасистолы характеризуются повышенным летальным исходом. Однако эти формы данной аритмии не относятся к существенным факторам риска в отличие от низкой фракции выброса ЛЖ.
На электрокардиограмме желудочковая экстрасистолия представляет собой внеочередное широкие деформированные комплексы QRS, не имеют предыдущие зубцы Р. А интервал между сцепленными комплексами может носить постоянный характер. Кроме того, при его смене сердечных сокращений с общим делителем, говорят о желудочковой форме парасистолии. При данной аритмии экстрасистолы исходят из очага возбуждения, который не поступают импульсы синусового узла.
Желудочковая экстрасистолия может проявляться единичными сердечными сокращениями, а также повторяться последовательно (бигеминия), каждым вторым комплексом QRS в виде тригеминии или третьим в виде квадригеминии.
Две подряд возникают аритмии, называются парными, а более трех при частоте 100 в минуту — желудочковой тахикардией или неустойчивой формой. Кроме того, желудочковая экстрасистолия может иметь одинаковую или разную форму, то есть характеризуется мономорфной или полиморфной экстрасистолией.
В основном внеочередные импульсы не проводятся в предсердия и не разряжают синусовый узел, поэтому возникающие импульсы способны привести к нарушению желудочки в результате их рефрактерности. Именно это и становится причиной возникновения на фоне желудочковой экстрасистолии полной компенсаторной паузы, т. е. образуется интервал между экстрасистолическими зубцами R, до и после, равными интервала RR. В результате внеочередного импульса на предсердия, в виде ретроградных зубцов Р, может разрядиться синусовый узел и пауза компенсаторного характера станет неполной.
В некоторые моменты импульс к предсердиям подлежит блокировке в АВ-узле, а это удлиняет интервал PQ или способствует выпадению следующего комплекса QRS. Данное удлинение постэкстрасистолического интервала PQ объясняется проявлением скрытой формы ретроградного проведения в атриовентрикулярный узел.
В тех случаях, когда после желудочковой экстрасистолии не образуется компенсаторная пауза, то появляется интерполированная или вставочная форма аритмии.
Желудочковая экстрасистолия лечение
Основные цели лечения желудочковой экстрасистолии состоят в том, чтобы уменьшить неприятные ощущения, вызванные сердечными сокращениями и предупредить пароксизмы устойчивой формы ЖТ или фибрилляции желудочков .
В том случае, если необходимо только уменьшить неприятные ощущения, больные подлежат эмпирическое лечение, которое ориентируется на самочувствие пациентов. Как правило, мнения о назначении лечения желудочковой экстрасистолии, протекающей без симптомов, несколько противоречивы. Применение антиаритмических препаратов для терапии сложных форм аритмий без характерной симптоматической картины, можно только в случае потенциальной опасности данного состояния и предполагаемого предоставления пользы от этих лекарственных средств. Кроме того, практически сорока процентам пациентам в результате побочных эффектов антиаритмических препаратов, приходится отказываться от данных средств. Одной из опасностей приема антиаритмиков считается их аритмогенное свойство, которое наблюдается у 10% пациентов.
В основном желудочковая экстрасистолия при отсутствии сердечной патологии органического происхождения не повышает риск образования внезапной смерти. Хотя при сниженной сократимости ЛЖ йязицірність формирования устойчивой желудочковой экстрасистолии увеличивается, а прогнозирование этой аритмии в отношении внезапно возникающей смерти незначительное.
У пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда и получали лечение в виде Энкаинида или Флекаинида, отмечалось успешное устранение желудочковых экстрасистол, но сопровождалось повышенной летальностью почти в четыре раза в отличие от приема Плацебо. Поэтому, учитывая эти данные, эмпирическое лечение антиаритмическими препаратами не рекомендуется.
А вот показаниями к госпитализации являются впервые выявленные желудочковые экстрасистолии и неблагоприятная, по прогнозам, форма аритмии.
Для назначения специализированного лечения обязательно учитывают класс градации внеочередного сердечного сокращения желудочков, имеющиеся сердечные патологии, характер дисфункции сердечной мышцы и выраженность данного нарушения, которые становятся потенциально фатальными для желудочковой экстрасистолии и летального исхода.
Больным без наличия симптоматических признаков кардиальной аномалии даже при высоких градаций по Ст. Не Lown назначают определенного лечения. Поэтому надо суметь объяснить больному, что аритмия может быть доброкачественной, при которой рекомендуется диета, обогащенная калием, за исключением никотина, алкоголя, кофе и крепких сортов чая, а в случаях гиподинамии необходимо повысить физическую активность. Именно с таких мероприятий и начинают лечить бессимптомную форму желудочковой экстрасистолии. И только тогда, когда они окажутся неэффективными, приступают к назначению медикаментозных средств.
Для лечения таких пациентов к препаратам первого ряда относятся средства седативного действия (например, Диазепам или фитопрепараты) и бета-адреноблокаторы. Значительное количество больных они оказывают положительный эффект за счет уменьшенных сердечных сокращений под воздействием седативных препаратов и сниженной силы постэкстрасистолического сокращения.
Как правило, назначение бета-адреноблокаторов начинают с Пропранола (Анаприлин, Обзидан) в малых дозах, а в случае необходимости их увеличивают, контролируя при этом частоту сердечных сокращений. У некоторой категории больных желудочковой экстрасистолии в тот момент, когда уменьшается частота ритма, увеличивается количество экстрасистол. А вот при наличии брадикардии в результате, как следствие повышенного тонуса парасимпатического отдела ВНС, особенно у молодых людей, что применяют для лечения желудочковой экстрасистолии препараты красавки и Итропиум.
А в очень редких случаях, при неэффективном лечении седативными препаратами, а также чтобы откорректировать тонус ВНС и при нарушенном самочувствии пациентов прибегают к назначению Дизопирамида, Новокаинамида, Хинидина, Мексилетина, Пропавенона и Флекаинида. Кроме того, данные мембраностабилизирующие средства в отличие от бета-адреноблокаторов обладают значимостью побочных явлений, поэтому их желательно избегать в своих назначениях, если это возможно. Также седативные препараты и адреноблокаторы хорошо применяются для лечения данной формы аритмии с характерной симптоматикой на фоне пролапса митрального клапана . А применение антиаритмических препаратов первого класса в данном случае также приемлемо только при сильно нарушенном самочувствии.
При часто протекает монотопной желудочковой экстрасистолии формы, которая устойчива к медикаментозному лечению, или в случае невозможности приема препаратов антиаритмического действия в сочетании с плохим прогнозированием или непереносимость лекарственных средств, назначают внутрисердечное ЭФИ и РЧА сердца.
