Миоматозный узел – это сформированное из гладкомышечных и соединительных структур образование в маточной стенки доброкачественного происхождения. Вопреки достаточно распространенному мнению, миоматозный узел имеет лишь некоторые признаки настоящей опухоли, но по сути таковой не является. Правильнее соотносить его с опухолеподобным образованием. Так, например, от настоящей опухоли миоматозный узел отличает его тесную связь с уровнем гормонов (особенно эстрогенов), а также уникальная способность самостоятельно регрессировать.
Так как миоматозные узлы связаны с уровнем эстрогенов, чаще их диагностируют в период наибольшей гормональной активности яичников. «Любимым» в возрасте миоматозных узлов является период от 20 до 40 лет, среди других возрастных групп они встречаются реже.
Появление современной высокоточной диагностической аппаратуры превратило миоматозные узлы часто встречается заболевания (30% пациенток с гинекологической патологией). Однако факт наличия миоматозного узла не всегда предполагает необходимость серьезного лечения. Существует мнение о том, что миоматозные узлы могут образовываться и самостоятельно регрессировать у многих, в том числе гинекологически благополучных женщин. Такое предположение основывается на нередкой диагностики бессимптомных миоматозных узлов небольшого размера, которые после небольшого промежутка времени в матке уже не обнаруживаются.
На стадии исследования находятся причины образования миоматозных узлов в маточной стенки. Одной из достоверно установленных причин развития миоматозного узла считается гормональная дисфункция. Увеличение количества эстрогенов провоцирует рост узлов, а эстрогеновый дефицит в менопаузе приводит к их уменьшению. На фоне постменопаузы, когда гормональная функция яичников полностью угасла, миоматозные узлы часто исчезают насовсем.
Чтобы понять механизм формирования и роста миоматозного узла, необходимо представлять, как устроена маточная стенка. Ее формирует три слоя:
— Внешний (периметр) серозный слой. Покрывает матку снаружи, по строению он аналогичен брюшине;
— Внутренний (эндометрий) слизистый слой. Выстилает полость матки изнутри, представлен послойно расположенными рядами плоского эпителия. Функциональный слой (тот, что находится на поверхности маточной полости) эндометрия тесно связанный с циклическими гормональными изменениями и ежемесячно претерпевает процессы отторжения и восстановления.
— Средний (миометрий) мышечный слой. Самый толстый и мощный слой маточной стенки. По сути является большой мышцей с очень сложным строением.
Миометрий служит местом рождения миоматозного узла. Размер миоматозного узла не всегда соответствует клинической картине, но всегда учитывается при решении вопроса об оперативном лечении.
В матке нередко присутствуют несколько узлов, причем каждый из них может отличаться как стадией развития, так и типом роста. Рост миоматозных узлов служит важным диагностическим критерием.
Для выбора лечебной тактики важна не только скорость роста узла, но и его локализация. Образовался в миометрии узел может оставаться в миометрии, а может начать расти в сторону соседних слоев маточной стенки.
При миоматозных узлах могут наблюдаться менструальные нарушения, боли различного характера, бесплодия . Нередко клинические проявления отсутствуют. Симптомы миоматозного узла не отличаются специфичностью, поэтому точный диагноз возможно поставить только после дополнительного инструментального исследования (УЗИ, гитероскопия).
Лечение миоматозных узлов имеет большое количество вариантов и варьирует от простого динамического наблюдения до оперативного вмешательства.
Рождающийся миоматозный узел
Все миоматозные узлы сначала формируются в мышечном слое, поэтому в их структуре преобладают видоизмененные гладкомышечные клетки и соединительная ткань. Разрастаясь и уплотняясь, узел может начать «продвигаться» в сторону маточной полости. В результате локализация миоматозного узла изменяется. Когда миоматозный узел расположен в подслизистом слое, его называют субмукозным.
Подслизистая локализация миоматозного узла относится к самой неблагоприятной клинической ситуации. Независимо от размеров и темпов роста субмукозные узлы уже на начальных этапах развития провоцируют яркую клиническую картину и становятся причиной серьезных осложнений.
Субмукозный миоматозный узел выпячивается в полость матки и деформирует ее. Менструации становятся болезненными и обильными. Со временем, когда узел становится большим, менструации теряют цикличность.
Длительные и обильные менструальные кровотечения также провоцируются нарушением тонуса мышечной стенки из-за присутствия в ней миоматозного узла.
Присутствует в матке субмукозный миоматозный узел очень непродолжительное время остается бессимптомным, потом он воспринимается маткой в качестве инородного тела. Рефлекторно матка пытается от него освободиться с помощью усиленных сокращений. В результате появляются сильные схваткообразные боли, похожие на родовые схватки, и узел, подобно плоду, выталкивается наружу в сопровождении обильного кровотечения. Образно подобную ситуацию описывают как «рождение» миоматозного узла. Состояние пациентки требует немедленной госпитализации и хирургического лечения.
Серьезных последствий подслизистого миоматозного узла можно избежать, если вовремя диагностировать его наличие в матке. Как правило, первичная диагностика субмукозных узлов начинается с опроса пациентки и пальпации тазовой области. Увеличение размеров матки, неравномерность ее контуров и изменение плотности указывают на потенциальную присутствие миоматозных узлов. Однако пальпаторные признаки всегда являются косвенными, также они не могут определить точную локализацию узлов. Достоверную информацию дает ультразвуковое исследование, что определяет деформацию маточной полости и наличие в ней узлового образования.
Субсерозный миоматозный узел
О субсерозном (подбрюшинном) расположении миоматозного узла говорят, когда он начинает расти в противоположную от полости матки сторону. Больше половины всех встречаются миоматозных узлов (55%) имеют субсерозное расположение.
Формирование узла начинается на границе миометрия и наружной, серозной, оболочки матки, а затем, по мере роста, узел направляется в сторону брюшной полости.
Отличительной особенностью субсерозных миоматозных узлов считается их слабая связь с мышечной стенкой матки. Нередко интенсивный рост узлов происходит уже подбрюшинно, а с миометрием их связывает только тонкое, длинное основание – ножка, которая способствует большой подвижности сайта. В случае перекрута ножки миоматозного узла возникает клиника «острого живота», сопряженная с мучительными болями и резким ухудшением самочувствия. Если в зоне ножки нарушается питание, развивается некроз миоматозного узла. Некроз приводит к нагноению и деструкции тканей в зоне узла, появляются не только резкие боли, но и признаки инфекционного воспаления. Некроз миоматозного узла любой локализации (в том числе и подбрюшинной) приводит к гнойному расплавлению маточных структур и формирование кисты матки.
Большого размера субсерозный миоматозный узел достигает нечасто, у половины пациенток он очень долгий период времени остается небольшим, не проявляя себя клинически, и диагностируется случайно. У другой половины пациенток подбрюшинные узлы, разрастаясь, перерастягивают покрывает их серозную оболочку, тем самым провоцируя постоянные ноющие тазовые боли, усиливающиеся в период менструации.
Менструальная функция при субсерозном расположении миоматозных узлов нарушается только при условии их значительного размера. Как правило, наблюдаются обильные менструации.
Располагаясь снаружи от матки, субсерозный миоматозный узел, в случае значительных размеров, что может мешать работе соседних органов: мочевого пузыря спереди и прямой кишке позади матки.
Диагностика субсерозного миоматозного узла начинается с пальпации тазовой области. Может быть выявлено увеличение плотности матки, деформация ее внешнего контура. Если у сайта есть ножка, его можно сместить при прощупывании. Небольшие миоматозные узлы на широком основании, как правило, не пальпируются, но их наличие указывает асимметричность маточных контуров.
Более точную информацию о миоматозном узле субсерозной локализации оказывает ультразвуковое сканирование. На экране хорошо хорошо визуализируется смещаемое округлое образование, имеющее с маткой общий неразрывный контур (то есть плотно спаяны с ней), при наличии тонкой ножки – без эффекта «врастания» в мышечную стенку.
Для получения более достоверной информации о состоянии поверхности матки и окружающих ее структур может проводиться лапароскопия. Метод позволяет непосредственно осмотреть матку снаружи и провести дифференциальную диагностику подбрюшинного миоматозного узла и опухоли яичника.
Интерстициальный миоматозный узел
Когда развивается миоматозный узел растет только в пределах мышечной стенки матки, его называют интерстициальным. Нечасто встречаются ситуации, когда первичный интерстициальный миоматозный узел, достигая значительных размеров, способен оставлять миометрий.
Интерстициальный миоматозный узел чаще растет долго и не проявляется клинически. Его могут диагностировать случайно. Внутримышечные узлы не имеют ножки и практически не подвергаются деструкции за нарушения питания, поэтому осложнения в виде перекрута основания и/или некроза им несвойственные.
Располагаясь в мышечной стенке матки интерстициальный миоматозный узел деформирует ее сократительную функцию. Как правило, маточная стенка теряет прежний тонус, а мышечные сокращения происходят не синхронно. Поэтому менструации при сохраненном ритме становятся сильнее и продолжительнее.
Большая кровопотеря в период менструации может спровоцировать симптомы анемии . Появляется слабость, кружится голова, женщина быстро устает.
Как правило, на характер менструальной функции влияет размер миоматозного узла: чем он больше, тем сильнее выражены менструальные изменения. Также от величины узла зависит болевой синдром: если узел большой, появляются ноющие, неярко выраженные боли.
Количество миоматозных узлов не уступает по значимости их величине. Множественные узлы даже небольших размеров способны растягивать полость и увеличивать площадь поверхности матки, а это также провоцирует большую менструальную кровопотерю.
Большие единичные или множественные мелкие миоматозные узлы увеличивают величину матки и ее вес, чем усиливают нагрузку на связочный аппарат. Поддерживающие матку связки натягиваются «потяжелевшей» маткой, появляются постоянные боли разной интенсивности.
К сожалению, если интерстициальный миоматозный узел «взрослеет» медленно, первые неяркие симптомы остаются без внимания. Изменения менструальной функции и несильные боли пациентки соотносят с невинными причинами и устраняют их (нередко успешно) самостоятельно.
Интрамуральный миоматозный узел
Термин «интрамуральный», подобно большинству медицинских определений, происходит от латинской словоформы intra (внутри) + murus (стена), предусматривает локализацию чего-нибудь в стенке полого органа.
Интрамуральные миоматозные узлы диагностируются чаще узлов другой локализации. Они могут быть единичными или множественными, небольшими или большими по величине, а также сочетаться с миоматозными узлами другой локализации.
Термины «интрамуральный» и «интерстициальный» по сути идентичны и по отношению к миоматозным узлам обозначают одно и то же – их локализацию внутри мышечного слоя маточной стенки.
Таким образом, все сказанное о интерстициальных миоматозных узлах, применительно к интрамуральным узлам.
Проблема влияния миоматозных узлов на репродуктивную функцию связана и их влиянием на способность зачать ребенка или выносить его. Причем, большее значение имеет не само наличие миоматозного узла, а его величина и расположение.
Если узлы локализуются в углах матки, они способны стать механическим препятствием для продвижения оплодотворенной яйцеклетки в маточную полость, а расположен в области задней маточной стенки узел мешает ее правильной имплантации. Когда яйцеклетка закрепляется ниже, ближе к шейке, беременность прерывается гораздо раньше положенного срока.
Если в матке есть небольшие множественные миоматозные узлы, чаще всего они не осложняют беременность и роды . А вот большой единичный миоматозный узел при беременности способен спровоцировать множество негативных последствий: выкидыш или ранние роды, кровотечения в родах или после них, несвоевременной отслойки плаценты.
Интрамуральный миоматозный узел при беременности ведет себя неоднозначно. С началом развития беременности соотношение половых гормонов изменяется, а в тканях маточной стенки начинаются структурные изменения. В первые восемь недель беременности миоматозный узел может увеличиться, а потом остановиться в росте или даже значительно уменьшиться в размерах.
Исчезновение миоматозных узлов во время беременности возможно, если в основе развития находится избыток эстрогенов во время беременности на фоне гипоэстрогении узлы начинают уменьшаться.
Иногда исчезновение миоматозных узлов у беременных связано не с их обратным развитием, а с растяжением маточной стенки, когда узлы растягиваются вместе с миометрием и не видно при ультразвуковом сканировании. Как правило, при повторном сканировании матки после родов их можно обнаружить.
Лечение и удаление миоматозного узла
Величина, локализация и рост миоматозных узлов учитываются при выборе терапевтической тактики.
Вопреки неверному мнению многих пациенток, миоматозные узлы оперируются не всегда. Также они не всегда поддаются какой-либо другой терапии. Небольшие бессимптомные узлы без признаков быстрого роста иногда наблюдаются долгие годы, а к моменту завершения гормональной функции яичников у пожилых пациенток они самостоятельно уменьшаются и исчезают.
Консервативные методы терапии учитывают происхождение миоматозного узла. Медикаментозное лечение целесообразно при неосложненных узлах, не превышающих 3 см. Если пациентка отказывается от операции, можно лечить узлы и немного большего размера.
Самым популярным методом остается гормонотерапия. Схема лечения и перечень лекарств всегда индивидуальны, так как учитывается гормональный фон, состояние иммунной и эндокринной систем, наличие осложнений. Гормональные препараты подбираются таким образом, чтобы они могли имитировать нормальный менструальный цикл. С этой целью используются гестагены (Дюфастон, Прогестерон, Утрожестан и подобные), комбинированные эстроген-гестагенные средства (Жанин, Ярина и подобные). После 45 лет, когда сохранять менструальную функцию нецелессобразно, применяют андрогены.
Сроки лечения зависят от конкретной ситуации, но наличие положительного эффекта через полгода необходимо. Если его нет, следует рассмотреть другой вариант лечения – хирургический.
Так когда же требуется хирургическое лечение миоматозных узлов?
1. При субмукозном расположении узлов.
2. Когда размеры матки превышают таковые при 13-недельной беременности .
3. Нет эффекта от проводимой ранее гормонотерапии.
4. Узлы слишком быстро растут (матка увеличивается за год более, чем на четыре недели «беременности»).
5. Есть большие субсерозные узлы (один или более).
6. В миоматозного узла является длинная ножка.
7. В узлах присутствуют признаки перекрута ножки и/или некроза.
8. Если локализация узлов провоцирует бесплодие.
При любом оперативном лечении хирург стремится сохранить матку и удалить только сам узел, однако в климактерическом периоде матку удаляют вместе с узлами.
После операции лечение не заканчивается. Если причину развития узлов в матке не устранить, они появятся снова.
