Неходжкинская лимфома — это новообразование злокачественной этиологии, при котором лимфоидные клетки ростка кроветворения являются гистогенетическим началом заболевания. Неходжкинская лимфома относится к неопластической гетерогенной группе и если сравнивать ее с лимфогранулематозом, то больные с этим диагнозом излечиваются только в 25% случаев.
Это злокачественное заболевание отличается от других форм злокачественных опухолей различными свойствами биологического характера, своими клиническими проявлениями, морфологическим строением и прогнозом. С 1971 года по предложению Бильрота, это опухолевое заболевание стало называться злокачественной или неходжкинской лимфомой.
Неходжкинская лимфома причины
На данный момент, до конца не выяснены причины возникновения данного патологического образования. Считается, что вирусы, ионизирующая радиация и химические канцерогены, как факторы риска, которые могут привести к образованию этой онкологии.
Неходжкинская лимфома занимает шестое место по смертности среди злокачественных опухолей. По статистике, женщины ею болеют в соотношении 10:100000 человек в год, а мужчины — 14:100000. За последнее десятилетие, это заболевание имеет негативную тенденцию к нарастанию. Особенно это относится к людям после сорока лет, то есть, чем старше становишься, тем увеличивается йязицірність развития опухолевой патологии.
Кроме того, есть определенная связь между возрастом и гистологическим типом заболевания. Например, дети и подростки чаще болеют агрессивными лимфомами, среди которых особое место занимает мелкоклеточная лимфома, развивающаяся из клеток Беркитта и крупноклеточные лимфобластной лимфомы и диффузного происхождения. А вот после 60 лет, люди чаще болеют неходжкинской фолликулярной лимфомой с различными степенями злокачественности.
Также предполагают, что вирус Эпстайна-Барра может быть этиологическим фактором заболевания. Иммуносупрессия и частота возникновения патологии имеют определенную связь, особенно после трансплантации соматических органов.
Неходжкинская лимфома симптомы
Клиническая картина заболевание делится на два типа протекания: агрессивная и индолентное. Иногда можно встретить высокоагрессивное течение новообразование, при котором опухолевый процесс набирает быструю генерализацию.
Неходжкинская лимфома высокой степени злокачественности протекает, как правило, очень агрессивно. Другие неходжкинские лимфомы, которым характерна низкая степень злокачественности протекают с длительным, хроническим, но спонтанным проявлением (индолентно).
Агрессивные неходжкинские лимфомы могут быть вылечены, а в индолентных шанса на выздоровление просто нет. Такая форма болезни чувствительна к стандартным методикам лечения, однако, она имеет выраженную тенденцию к рецидивам, которая в будущем становится причиной летального исхода. Семьдесят процентов пациентов с индолентными неходжкинскими лимфомами после любого метода лечения проживают не более семи лет.
Иногда неходжкинская лимфома индолентного протекания может спонтанно перейти в высокую степень злокачественности и стать диффузной В-крупноклеточной, которая впоследствии достигнет костного мозга. Такая трансформация, называется синдромом Рихтера, вызывает резкое ухудшение прогноза заболевания. Больные после этого живут около года.
При неходжкинской лимфоме первично поражается лимфоидная ткань, а затем уже в костный мозг, что отличает ее от лейкемии. Это заболевание может возникнуть в любом возрасте при содержании в норме лимфоидной ткани. В первую очередь это касается висцеральных и периферических лимфоузлов, ЖКТ, лимфоидной ткани носоглотки и тимуса. Иногда неходжкинская лимфома поражает ткани орбиты, слюнные железы, селезенку, легкие и другие органы.
Все неходжкинские лимфомы по своей локализации делятся на нодальные (локализуются в лимфоузлах), экстранодальные и распространяются по тканям и органам гематогенным путем, а также через лимфу. Поэтому они сначала локализируются генерализовано. Таким образом, индолентные неходжкинские лимфомы на момент диагностирования заболевания в 90% считаются уже диссеминированными.
При высокоагрессивных лимфоме клиническая симптоматика протекает очень быстро, поэтому больные при обращении уже имеют генерализованный опухолевый процесс.
Для неходжкинской лимфомы характерна разнообразная клиническая картина, как и при любом другом заболевании. Однако, имея специфическое поражение лимфоидной ткани, выделяют три типа клинических симптомов при этом злокачественное заболевание. Во-первых, это симптом лимфаденопатии, при котором увеличивается один или несколько лимфоузлов. Во-вторых, появляется эксранодальная опухоль, которая имеет клиническую картину пораженного органа (например, это могут быть лимфомы желудка, конъюнктивы, кожи, центральной нервной системы и др). В-третьих, появляется общая слабость, лихорадочный подъем температуры, быстро теряется масса тела при системном манифестации патологического процесса.
В определенных случаях клиническая картина неходжкинской лимфомы характеризуется одновременным поражением лимфоузлов и других тканей, а также систем.
В основном при неходжкинской лимфоме почти 45% больных характерна экстранодальная форма поражения. А в 80% отмечается агрессивное поражение.
Среди наиболее распространенных локализаций экстранодальной неходжкинской лимфомы считаются ЖКТ (10-15%), голова и шея (10-20%). Для бронхолегочной системы опухолевый процесс характерен в 40-60% и то, как вторичное проявление.
В конце ХХ век увеличилось число первичной диагностики неходжкинской лимфомы ЦНС. Они составляют 1-18%. Очень редко эта лимфома поражает почки и мочевой пузырь (от 02 до 1%).
Для постановки диагноза, во время обследования, важно исключить отсутствие или наличие поражений экстранодального характера и опухолевое проникновение в костный мозг.
Неходжинская лимфома стадии
Классификация неходжкинских лимфом устанавливается на основании морфологического строения и степени злокачественности. Существует три степени: низкая, промежуточная и высокая. А вот стадий — четыре.
Стадирование неходжкинских лимфом проводят в соответствии с модифицированной классификацией.
Первая стадия (I) неходжкинской лимфомы проявляется единичным поражением лимфоузла или единичной опухолью без местных проявлений.
Вторая стадия (II) неходжкинской лимфомы включает поражение нескольких лимфоузлов или проявления экстранодального характера только с одной стороны диафрагмы с местными симптомами или без них. Эта стадия при В-клеточных формах и CCL подразделяется еще на резектабельную, при которой возможно удаление опухоли, и нерезектабельную, не имеет такой возможности.
К третьей стадии (III) относятся неходжкинские лимфомы с локализацией опухоли по обе стороны диафрагмы, грудной клетки, с распространением патологического процесса в брюшную полость, а также эпидуральные виды опухолей.
Четвертая стадия (IV) неходжкинской лимфомы последняя и самая тяжелая, при которой уже не зависит первичная локализация опухоли. В этой стадии неходжкинская лимфома локализуется в костном мозге и ЦНС с вовлечением скелета в патологический процесс.
Неходжкинская лимфома лечение
В лечении пациентов с агрессивными и индолентными формами неходжкинских лимфом пытаются достичь максимальной выживаемости и улучшить качество их жизни. Успех в реализации поставленных целей во многом зависит от вида опухоли и стадии болезни. Во время локализованного протекания патологического процесса важным моментом является полное уничтожение опухоли, продление жизни больных и возможное лечение.
Неходжкинская лимфома при генерализованной локализации лечится методами противоопухолевой терапии с паллиативной помощью, которые направлены на увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качеств.
Для заболевания в терминальном протекании проводят паллиативное лечение, чтобы улучшить качество жизни. К такому виду лечения относится помощь в виде симптоматической терапии, духовной, социальной, религиозной и психологической поддержки.
Агрессивные неходжкинские лимфомы, с имеющимися благоприятными прогностическими факторами достигают лечение в 40% случаев.
Больным с агрессивными неходжкинскими лимфомами благоприятного прогноза назначается стандартная медикаментозная терапия по схеме АСОР (CHOP), включающий внутривенное введение в первый день таких препаратов как: Доксорубицин 50 мг/м2 Онковин по 14 мг/м2 и Циклофосфан по 750 мг/м2. А также назначают внутрь Преднизолон с первого по пятый день по 40 мг/м2. Лечение полихимиотерапией проводят курсами через каждые три недели, чтобы достичь абсолютной ремиссии на ранних этапах и повысить выживаемость.
Неходжкинская лимфома с частичной регрессией лечится лекарственной терапией с добавлением компонентов лучевой терапии для лечения пораженных зон.
Особой проблемой в лечении являются пожилые пациенты. Существует определенная зависимость позитивной терапии от возраста. Полных ремиссий удается достичь до сорока лет в 65% случаев, а уже после шестидесяти — только 37%. К тому же летальный исход от токсичности наблюдается в пределах 30%.
В 1996 году схема АСОР была модифицирована с увеличением продолжительности терапии до восьми дней и делением дозировок препаратов (Циклофосфана, Доксорубицина) на два приема в первый и восьмой дни. Такое изменение в схеме дало положительные результаты. В данном случае, пожилым пациентам добавляют к химиотерапии Рифуксимаб, который способствует увеличению выживаемости в три раза.
Для лечения больных с рецидивами неходжкинской лимфомы, которые в основном характеризуются генерализованностью, применяется определенная тактика. В первую очередь она зависит от вида опухоли и ее типа, проведенного ранее лечения, реакции организма на первую линию терапии, от возрастной категории, общего соматического состояния пациента, его мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем, а также от состояния костного мозга.
Вообще, для лечения прогрессирования и рецидивов неходжкинских лимфом не используют препараты первой линии. Но если заболевание развивается позже года, от достигнутой полной ремиссии, то возможно назначение начальной схемы.
Вторая стадия болезни, диффузная неходжкинская лимфома крупноклеточная, неблагоприятные значения МПИ и большие размеры опухоли имеют больший риск возникновения рецидивов заболевания.
Для лечения первичной формы рефрактерных пациентов и больных с рецидивами неходжкинской лимфомы применяется терапия с использованием повышенных доз. Она еще называется «терапией отчаяния». Полную ремиссию достичь при такой форме заболевания, возможно, менее чем в 25% и то она непродолжительна. В этом случае больным назначается высокодозная химиотерапия, но с обязательным хорошим соматическим состоянием.
Этот метод применяется для лечения больных с агрессивными лимфомами при первых рецидивах болезни.
Для лечения индолентных лимфом нет определенных стандартов в лечении. Это связано с чувствительностью опухоли к всех методов терапии и не наступлением лечение. Поэтому используется традиционный способ химиотерапии. Он приводит к непродолжительным ремиссиям, которые постепенно переходят к рецидивам.
Облучение как самостоятельное лечение неходжкинской лимфомы помогает только при первой стадии заболевания или (IE). Суммарная доза в 25 Гр вполне достаточная для лечения опухолей небольших размеров, а для второй, третьей и четвертой стадий необходимо к лучевой терапии (30-36 Гр) добавлять лекарственные методы.
Любые экстранодальные опухолевые поражения начинают с лечения стандартными схемами. Для этого назначают Хлорбутин внутрь по 5 мг в первые три дня с Преднизолоном в первый день по 75 мг, во второй по 50 мг и в третий по 25 мг.
Монохимиотерапевтические курсы повторяют через 14 дней. Либо назначают схему CVP: в первый день производят внутривенное введение Винкристина по 15-2 мг, с первого по пятый дни — внутримышечно и внутривенно Циклофосфана по 400 мг/м2 с Преднизолоном внутрь по 60 мг/м2 пять дней подряд. В течение трех недель должен быть перерыв между курсами. Такое лечение неходжкинской лимфомы продлевает жизнь пациентов, но не увеличивает безрецидивность. Лекарственную терапию проводят до наступления полной ремиссии. А в заключение — лучевая терапия по показаниям.
Назначение Интерферона подкожно по 3 млн МЕ трижды в день на протяжении полутора лет поддерживает иммунную систему ослабленного организма.
В настоящее время все чаще применяют препарат Ритуксимаб, который оказывает губительное воздействие на злокачественные клетки патологического процесса. Его используют как моно, так и в сочетании с другими лекарственными средствами.
Неходжкинская лимфома прогноз
Прогноз заболевания делается по оценкам МПИ или шкале опухоли. На каждый неблагоприятный признак ставится 1 балл с последующей их суммацией.
Если неходжкинская лимфома оценена от 0 до 2 баллов, то прогноз заболевания благоприятный, от 3 до 5 — неблагоприятное течение болезни, от 2 до 3 — неопределенный прогноз. При полученных данных назначают соответствующее лечение.
Позитивное прогнозирование заболевания возможно при В-клеточных формах, чем при Т-клеточных. Кроме этого, имеют место различные факторы: возраст, тип опухоли, степень и стадия болезни.
До благоприятного прогноза с пятилетней выживаемости можно отнести неходжкинские лимфомы ЖКТ, слюнных желез и орбиты, а к отрицательному результату приводят неходжкинские лимфомы ЦНС, костей, яичников и молочной железы.
