вДиагноз

Опущение стенок влагалища — операция, лечение, степени, упражнения

Опущение стенок влагалища – это смещение мышц тазового дна в направлении влагалища. Мысль о том, что опущение стенок влагалища происходит исключительно у пожилых, абсолютно неверно. С данной проблемой могут столкнуться и молодые женщины. Согласно утверждениям статистики, со смещением стенок влагалища разной степени сталкивается каждая десятая не достигла 30-летнего возраста женщина. Как правило, у них чаще диагностируется опущение стенок влагалища после родов, особенно длительных и осложненных. Среди преодолели 50-летний рубеж пациенток смещение тазового дна выявляется чаще (у каждой второй).
В тазовой полости располагаются половые органы (матка, фаллопиевы трубы, яичники), и органы выделительной системы (мочевой пузырь с мочеточником и прямая кишка). Чтобы они правильно функционировали и взаимодействовали, их необходимо удерживать «на своих местах». Эта роль принадлежит мышц и связок. Они не только фиксируют тазовые органы, но и обеспечивают им необходимую подвижность.
Процессы опущение влагалища и тазовых органов связаны с патологией мышц, которые закрывают выход из малого таза – мышц тазового дна. Снаружи тазовое дно напоминает тарелку и образовано мощными эластичными мышечными и соединительнотканными волокнами. В течение жизни эти структуры противостоят серьезным нагрузкам и выполняют несколько жизненно необходимых функций:
— Обеспечивают физиологическую топографию тазовых органов и предотвращают их чрезмерную подвижность.
— Поддерживают расположенные выше внутренние органы, не позволяя им «провалиться» во влагалищную полость.
— Некоторые из принадлежащих тазовому дну мышц окружают естественные отверстия уретры, прямой кишки, влагалища, формируя сфинктеры. Благодаря сфинктерам эти отверстия способны плотно смыкаться и удерживать содержимое.
— Благодаря структур тазового дна поддерживается постоянство внутрибрюшного давления, поэтому оно также выполняет функцию опоры для большинства внутренних органов.
— Физиологические роды без участия тазовой мускулатуры были бы невозможны.
— Активное сокращение принадлежат тазовому дну мышц во время половой близости обеспечивает оргазм.
Тазовые мышцы всегда находятся в состоянии тонуса и готовы к любым внезапным интенсивным сокращением, как, например, при чихании, кашле, смехе, физических нагрузках.
Любое негативное влияние, что приводит к органическому повреждению мышечных волокон тазового дна или нарушает их функцию, способно спровоцировать смещение влагалища.
Опущение стенок влагалища не у всех пациенток происходит равнозначно и зависит от локализации и размера участка мышц, которые потеряли нормальный тонус. Иногда опускается только одна из стенок влагалища (передняя или задняя).
Смещаясь вниз, тазовое дно нередко увлекает за собой поддерживаемые им органы, поэтому возникает одновременное изменение положения матки. Передняя стенка влагалища, опускаясь, «увлекает» за собой мочевой пузырь, а сзади – прямую кишку.
Следует отметить, что термин «опущение» не равнозначен «выпадение». Если тазовые органы находятся в допустимых топографических границах, говорят только об опущении стенок влагалища.
Клинически опущение стенок влагалища может не проявляться, особенно если степень смещения невелика, а диагноз ставится во время гинекологического осмотра, когда визуализируется незначительное смещение шейки матки в сторону половой щели или провисание стенки влагалища (одной или обеих).
При более выраженном опущении влагалища книзу смещается не только шейка, но и тело матки, что провоцирует у пациентки ощущение «инородного тела» во влагалище.
Серьезные нарушения функции смежных с маткой органов появляются при их выпадении вслед за маткой и стенками влагалища.
Опущение стенок влагалища чаще происходит медленно, что позволяет вовремя диагностировать начальную стадию процесса и решить вопрос о своевременной коррекции. На начальном этапе патологический процесс может остановить адекватная физическая нагрузка. При более тяжелых ситуациях топографию половых органов восстанавливают хирургически.
Причины опущения стенок влагалища
Опущение стенок влагалища нередко начинает прогрессировать уже в репродуктивном возрасте, поэтому считать его «болезнью пожилых» неправильно.
Смещение стенок влагалища происходит вследствие двух основных патологических механизмов – несостоятельности мышц в составе тазового дна, а также связочного аппарата тазовых органов (особенно матки), а также из-за повышения внутрибрюшного давления. Подобным негативным событиям способствуют:
— Тяжелые естественные роды. Опущение стенок влагалища после родов, к сожалению, редким явлением не является. Родовой процесс связан с большой нагрузкой на мышцы и связки таза, а также сопровождается изменением внутрибрюшного давления. Физиологические роды не выходят за рамки предельных нагрузок на тазовое дно, поэтому после их завершения связки и мышцы постепенно возвращаются в исходное состояние. Исключение составляют многочисленные нормальные роды и роды при многоплодной беременности, истощают мышечный тонус.
Совсем иначе развивается ситуация в случае патологических родов, особенно при длительном потужном периоде и дискоординации работы тазовых мышц. Негативно на состояние тазовых мышц влияют травмирующие акушерские манипуляции: использование щипцов, извлечение плода в ягодичном предлежании ручным методом и другие.
— Механические травмы тазового дна в родах или во время операций. В месте разрыва (в родах) или разреза (при операции) мышечной ткани повреждаются нервные окончания, которые отвечают за контроль над сократительной деятельностью со стороны головного мозга. Обычно после ушивания таких ран нервные волокна восстанавливаются, а тазовое дно приобретает первоначальный тонус. Такого не может произойти, если раны ушиты некорректно.
Кроме этого, грубые соединительнотканные рубцы, которые иногда образуются на месте разрывов промежности, мешают нормальному сокращения тазовой мускулатуры.
— Повышение внутрибрюшного давления, вызванное заболеваниями органов брюшной полости или постоянными запорами.
— Чрезмерные физические нагрузки (в том числе спортивные), которые связаны с повышенным тонусом мышц таза и брюшного пресса.
— Несостоятельность соединительной ткани при грыжах или смещение внутренних органов.
Одной из самых популярных физиологических причин смещения стенок влагалища является естественный процесс «старения» тазовых мышц. У пожилых мышечные волокна теряют эластичность, а дефицит эстрогенов провоцирует их дальнейшую атрофию.
Как правило, опущение стенок влагалища провоцируется не единственным фактором, а их совокупностью. Дальнейший сценарий заболевания зависит от способности мышечной ткани сопротивляться происходящим изменениям.
Симптомы и признаки опущения стенок влагалища
Процесс смещения стенок влагалища происходит медленно (несколько десятков лет). Исключение составляют последствия осложненных родов, когда нарушение мышечного тонуса манифестирует уже в послеродовом периоде и не проходит в дальнейшем. В последние годы наблюдается «омоложение» пациенток с подобной патологией, однако наибольшую группу, как и раньше, составляют женщины преклонного возраста.
Сначала, в доклинической стадии, смещение стенок влагалища выражено слабо, и женщина его не ощущает, однако оно визуализируется во время гинекологического осмотра. Как правило, видно незначительное провисание одной или всех стенок влагалища без существенного смещения шейки матки.
В более поздних стадиях нарастающая потеря тонуса тазовой мускулатуры провоцирует значительное смещение стенок влагалища относительно их правильного расположения. При этом опущение передней стенки влагалища провоцирует смещение стенки мочевого пузыря. Таки образом формируется грыжеподобное выпячивание, в котором стенкой грыжевого мешка является передняя стенка влагалища, а стенка мочевого пузыря – его содержанием.
Опущение передней стенки влагалища совместно с выпячиванием дна мочевого пузыря в виде грыжеподобного мешка называется « цистоцеле ».
Аналогичный процесс провоцирует опущение задней стенки влагалища, который граничит с терминальным отделом толстой кишки. Значительно опускаясь, иногда она захватывает стенку прямой кишки. Опущение задней стенки влагалища формирует ректоцеле .
Клиническая картина опущения стенок влагалища зависит от степени их смещения и от того, остались при этом на месте матка, мочевой пузырь и прямая кишка.
Типичны жалобы на ощущение инородного тела во влагалищной полости, менструальную дисфункцию (у молодых), изменение функции смежных органов. Чаще других лидируют проблемы с мочеиспусканием.
Работа толстого кишечника нарушается значительно реже, так как вследствие анатомических особенностей даже выраженное опущение задней стенки влагалища может не провоцировать ректоцеле. Обычно клинические проявления ректоцеле ограничиваются нарушениями дефекации (запорами).
Терминальной стадией опущения стенок влагалища является их выпадение (пролапс), то есть локализация ниже половой щели. Как правило, женщины самостоятельно обнаруживают «мешочек», свисающий из влагалища. Его образуют вывернутые стенки влагалища и матки.
Иногда пациентки путаются в разнообразии диагнозов и терминов, поэтому важно уточнить:
— при опущении стенок влагалища и шейки матки обнаруживаются ниже физиологических границ, но не оставляют его полость;
— если вместе со стенками смещаются смежные органы – говорят о цистоцеле и ректоцеле;
— смещение влагалищных стен за пределы половой щели именуется пролапсом;
— под пролапсом понимают выпадения стенок влагалища, а не соседних органов.
Диагностика смещения стенок влагалища начинается в момент гинекологического осмотра. Несмотря на то, что увидеть смещение стенок влагалища довольно просто, дальнейшие этапы диагностики не так просты. Чтобы правильно оценить ситуацию, необходимо установить степень смещения, а также определить, как оно повлияло на локализацию других тазовых органов. Степень опущения определяется с помощью специальных тестов, а ультразвуковое сканирование уточняет топографию расположенных в малом тазу органов.
Степени опущения стенок влагалища
Следует уточнить, что изолированно от матки может смещаться только влагалище, а вот обратный процесс – опущение матки без сопутствующего смещения влагалища – невозможен. Опускаясь, матка неизбежно захватывает с собой вагинальные стенки.
Визуально при гинекологическом осмотре можно только условно оценить наличие и степень смещения стенок влагалища и опущение матки. При этом используется одна из популярных клинических классификаций:
1. Смещение влагалища в сторону половой щели:
— изолированное опущение одной из стенок влагалища или обеих одновременно таким образом, что они располагаются выше входа во влагалище;
— неполное выпадение передней стенки совместно с прилегающей частью мочевого пузыря за пределы входа во влагалище, аналогичное выпадение задней стенки и части толстой кишки, а также комбинация перечисленных выпадений;

— полное выпадение стенок влагалища, нередко вместе с маткой.
2. Смещение матки в сторону влагалища:
I. Опущение матки или ее шейки. Визуально шейка матки вместе со стенками влагалища смещена к входу во влагалище.
II. Начинается (частичное) выпадение матки или шейки. Шейка матки видно за пределами влагалища, при этом стенки влагалища тоже опущены. Чаще появляется при физической нагрузке (повышение внутрибрюшного давления во время кашля, чихания, подъема тяжестей, поэтому пациентке во время осмотра предлагается потужиться.
III. Неполное выпадение матки когда кпереди от половой щели показывается не только шейка, визуализируется и часть тела матки.
IV. Полное выпадение стенок влагалища и тела матки соответственно, когда за границей половой щели между выпавшими стенками влагалища находится тело матки (целиком). Чтобы уточнить, насколько полно матка выпала из влагалищной полости, врачу достаточно во время осмотра попытаться соединить указательный и средний пальцы кистей обеих рук, располагая их над маткой. Если они свободно смыкаются, значит под ними расположено дно матки, то есть полное ее выпадение.
Однако чтобы выбрать адекватную тактику терапии и оценить возможные последствия, необходимо иметь более четкие критерии оценки. Для этого существует усовершенствованная современная классификация, которая использует диагностические топографические ориентиры – шесть точек, расположенных в определенных анатомических зонах. Плоскость, проходящая через эти точки (гимен) служит главным критерием оценки смещения гениталий. Данная классификация, как и предыдущая, выделяет четыре степени опущения стенок влагалища, но полагается не на визуальные критерии, а на расстояние (в сантиметрах) наиболее выступающей части влагалища до гимена: чем дальше от него смещается влагалищная стенка (или обе), тем тяжелее степень заболевания.
Лечение опущения стенок влагалища
По сути, в подавляющем большинстве случаев процесс смещения стенок влагалища отражает возрастные структурные и функциональные изменения тканей тазового дна. По мере старения мышечная ткань теряет часть сократительной способности, становится менее эластичной, а отсутствие надлежащего эстрогенного влияния в ней развиваются атрофические процессы. Поэтому наличие у пожилых опущение стенок влагалища как такового не является заболеванием, а скорее относится к возрастной особенности. Нередко начальная стадия опущения влагалища существует долгие годы, не прогрессирует и остается бессимптомной. Клиническое значение имеет степень смещения, вовлечение в процесс матки и смежных с ней органов, а также скорость его прогрессирования.
В отличие от пожилых, у молодых пациенток опущение стенок влагалища всегда рассматривается в качестве серьезной патологии.
Выбор соответствующей лечебной тактики при смещении влагалища – сложная и кропотливая задача. Вопреки распространенному среди пациенток неверному мнению, опущение стенок влагалища не всегда требует хирургической коррекции.
Любая мышечная ткань «любит работать». Чем мощнее она работает, тем большие нагрузки способна выдержать. Доказано, что у активных в физическом плане пациенток мышцы тазового дна лучше переносят нагрузку и дольше не стареют. Конечно, лучше ситуация, когда физическая культура прививается с юных лет, однако не поздно «помочь» мышечной ткани и в зрелом возрасте. Если на начальных, доклинических, стадиях опущения стенок влагалища пациентки начинают адекватную физическую активность, они могут избежать прогрессирования болезни и избежать его последствий. Особенно это касается молодых женщин, у которых еще не истощены тканевые резервы и сохранено эстрогенное воздействие на мышечную ткань.
Консервативные методы лечения основаны на стимуляции сократительной функции тазовых мышц. Его рекомендуют при неосложненных формах смещения гениталий, то есть при опущении матки и стенок влагалища I и II степени.
Лечебная гимнастика при опущении стенок влагалища помогает в любом возрасте, однако следует обратить внимание пациенток, что далеко не любая физическая активность полезна ослабленным мышц таза. Чрезмерные физические нагрузки (особенно по собственной инициативе) могут усилить патологический процесс и спровоцировать негативные последствия опущения стенок влагалища, поэтому необходимо воспользоваться рекомендациями специалистов.
Разработано несколько методик лечебной гимнастики, все они предполагают тренировки тазового дна и мышц брюшного пресса.
В менопаузе и после нее физическая активность пациенток (в виде возрастных особенностей) чаще ограничена, а ведущим негативным фактором является атрофический процесс, который снижает эластичность мышц. Местное применение эстрогенсодержащих мазей улучшает трофику слизистой и мышечной ткани влагалища и помогает остановить атрофию. Также иногда рекомендуется системная гормональная терапия.
Консервативное лечение проводится и в тех случаях, когда проведение операции противопоказано (чаще у пожилых). Чтобы удержать сместившиеся гениталии, в полость влагалища вставляется объемное, заполненное воздухом резиновое кольцо (пессарий). Кольца имеют разный размер, чтобы можно было индивидуально подобрать подходящее.
Опущение гениталий у беременных также требует консервативной коррекции. Беременность негативно влияет на ослабленные мышцы тазового дна, поэтому используется специальный бандаж, при опущении стенок влагалища он помогает уменьшить нагрузку на мышцы. Беременным бандаж при опущении стенок влагалища рекомендуется носить до родов.
Операция при опущении стенок влагалища
Каждая пятая выполняемая гинекологами проводится операция по поводу смещения или выпадения гениталий. Пожалуй, данная патология имеет наибольшее количество вариантов хирургического лечения, уже разработано более ста методик хирургической коррекции топографии тазового дна, и они все еще продолжают совершенствоваться.
Чтобы выбрать оптимальный хирургический метод для конкретной пациентки, проводится предварительное обследование, чтобы определить степень смещения гениталий и сопутствующую дисфункцию смежных органов. Также важно учитывать возраст и наличие экстрагенитальной патологии.
Временной фактор играет большую роль в лечении. Не все пациентки сразу соглашаются на предложение о хирургическом лечении, однако предотвратить последствия опущения стенок влагалища и сопутствующего смещения тазовых органов может только своевременно проведенное лечение.
Не смотря на многообразие методик, суть любой из них заключается в восстановлении нормальной топографии тазовых органов за счет восстановления анатомии тазового дна. А отличаются они лишь тем, за счет какого анатомического образования (связки, мышцы и другие) будет осуществлена эта коррекция.
Условно все возможные операции разделены на семь групп:
• Целью первой группы является укрепление структур тазового дна. Операция может быть самостоятельным или быть одним из этапов более сложной методики.
• Вторая группа операций укрепляет тазовое дно путем укорочения и последующего укрепления мышц и/или связок. В последние годы эта группа операций практически не используется, так как имеет низкую эффективность: укороченные связки и мышечные волокна в качестве фиксирующего материала быстро становятся несостоятельными.
• Укрепление фиксирующего и поддерживающего аппарата матки осуществляет третья группа операций. К ней относится знаменитая «манчестерская операция». Так как изолированно матка смещается крайне редко, такие операции ликвидируют только одно патогенетическое звено заболевания.
• Четвертая группа включает операции, направленные на жесткую фиксацию выпавших органов к костям таза. Данные методики вызывают множество осложнений (болевой синдром, остеомиелит и другие). Кроме этого в процессе операции формируется патологическая топография тазовых органов, что также провоцирует негативные последствия.
• Методы пластической хирургии входят в пятую группу операций. Фиксирующий аппарат тазового дна заменяется синтетическими материалами с выраженными эластичными свойствами. Широкого применения методика не получила вследствие большого количества случаев отторжения синтетического протеза, формирование свищей, а также нередких рецидивов болезни.
• В старческом возрасте при полном выпадении стенок влагалища и матки возможно использование нефизиологической методики (шестая группа операций – частичная облитерация влагалища.
• Также у пожилых пациенток возможна более радикальная операция. Седьмую группу хирургического лечения составляют операции влагалищной экстирпации матки, то есть ее полного удаления. В итоге возможность выпадения органа полностью устраняется.
Чаще всего хирурги используют сочетание методик из разных групп. Перед операцией с пациенткой всегда проводится беседа, чтобы рассказать о избранный метод и способы его реализации.
Упражнения при опущении стенок влагалища
Лучшим методом терапии любой патологии является ее профилактика. Это утверждение справедливо и для опущения стенок влагалища и тазовых органов.
Точно спрогнозировать возможность опущения стенок влагалища нельзя. Нередко опущение стенок влагалища начинается у молодых женщин (обычно после родов), оно прогрессирует медленно и заявляет о себе негативными симптомами в пожилом возрасте, когда проводить профилактику уже поздно. Поэтому разумно выделить группу молодых пациенток с наличием привлекают к этому событию факторов.
Группу риска обычно составляют женщины, имеющие в анамнезе:
— негативную наследственность (родственницы женского пола с данной патологией);
— астеническое телосложение (высокие и худые);
— тяжелые роды, многократные роды, многоплодные беременности;
— опущение и грыжи внутренних органов;
— гормональную дисфункцию с выраженным дефицитом эстрогенов;
— хронические патологии, связанные с нарушением обменных процессов и микроциркуляции;
— операции на органах малого таза;
— хронические запоры.
Также в эту группу необходимо включить занимаются силовыми видами спорта женщин и тех, чья трудовая деятельность связана с постоянными физическими нагрузками и подъемом тяжестей.
Самым распространенным методом профилактики (а на начальных стадиях и лечения) опущения стенок влагалища является лечебная гимнастика Кегеля. Комплекс физических упражнений предназначен для укрепления мышц, окружающих влагалище, мочеиспускательный канал и прямую кишку.
Данная методика включает в себя целый комплекс упражнений, суть которых заключается в чередовании напряжения и расслабления мышц тазового дна. Чтобы понять, где они находятся, женщине предлагается во время мочеиспускания его прекратить, так она почувствует, как сократились тазовые мышцы. При их расслаблении мочеиспускание продолжится. Аналогичные действия (сокращение/расслабление) нужно делать несколько раз в день. Напрягать, и расслаблять тазовое дно необходимо не менее 50 раз. Если во время выполнения упражнений ягодичные мышцы напрягаются, значит, они выполняются неправильно, и мышцы тазового дна не задействованы.
Гимнастика Кегеля очень популярна, так как не отнимает много времени, не требует посещения спортивного зала или кабинета ЛФК, может выполняться женщиной в любых условиях (дом, работа, общественный транспорт и так далее), а также доступна для женщин любого возраста.
Методика Кегеля предусматривает упражнения для беременных с целью подготовки к родам и профилактики осложнений. Они также направлены на укрепление тазового дна. При их выполнении используется способность к самовнушению. Тазовое дно в воображении женщины ассоциируется с лифтом, который должен подниматься и опускаться. Полное расслабление мышц – это «подвальное помещение», откуда воображаемый лифт поднимается этажом выше и ненадолго останавливается (женщина немного напрягает мышцы и задерживает их на пару секунд). Последний, пятый этаж – это момент максимального напряжения мышц тазового дна. Потом лифт спускается вниз, то есть мышцы постепенно расслабляются.
Кроме методики Кегеля существует много подобных ей комплексов физических упражнений. Подобрать наиболее подходящий перечень упражнений и получить рекомендации относительно режима их выполнения всегда можно у своего врача.

Автор:

Оставить комментарий