вДиагноз

Пилоростеноз — диагностика, лечение, симптомы, причины у детей

Пилоростеноз – это сужение просвета выходного отдела желудка – привратника. Узкий вратарь препятствует прохождению пищевых масс в 12-перстную кишку, возникает задержка пищи в желудке, при его переполнении начинается обильная рвота. На первых порах она приносит облегчение, однако в дальнейшем наступает значительное расширение желудка, теряется его эластичность, застой пищи усиливается. Потребляя нормальные порции еды, человек при этом живет впроголодь, поскольку пищевые массы не проходят надлежащих циклов переваривания и усвоения. Выраженный пилоростеноз становится препятствием даже для жидкостей, поэтому опасен из-за нарастающего истощения организма, усиливается обезвоживание.
Пилоростеноз может возникнуть вследствие вторичного поражения привратника, но может быть и врожденным пороком, в этом случае он проявляет себя определенной симптоматикой уже в детском возрасте и встречается у девочек реже (примерно в четыре раза), чем у мальчиков. Прослеживается наследственная зависимость: наличие пилоростеноза у кого-то из родителей повышает риск унаследовать его десятикратно.
Приобретенный пилоростеноз развивается преимущественно как следствие длительного течения дуоденальной язвы, хронической язвы или опухоли желудка, химических ожогов пищеварительного тракта, пилороспазма. Причины врожденного сужения привратника окончательно не выяснены.
Причины пилоростеноза
Врожденный пилоростеноз начинает формироваться задолго до рождения ребенка (примерно в самом начале третьего месяца гестации), при этом утолщаются стенки привратника, постепенно теряется их эластичность, сужается просвет, в результате вратарь становится похожим на деформированную трубку, не способную полноценно сокращаться и создавать волны перистальтики. Утолщения стенки привратника происходит преимущественно за счет мышечного слоя, состоящего из гладкомышечных пучков. Они утолщаются, увеличиваются в размерах, то есть гипертрофируются, в дальнейшем между ними начинает разрастаться соединительная ткань вплоть до образования рубцовых изменений. Страдают и другие слои стенки вратаря, серозная оболочка становится более плотной, утолщается, слизистая оболочка, наоборот, истончается, в ней развиваются дистрофические явления, могут даже возникнуть язвы. Доказано, что пилоростеноз сопровождается не только явлениями гипертрофии тканей, но и нарушениями иннервации, усиливая анатомические изменения вратаря. Почему в стенках этого отдела желудка возникают подобные изменения – пока достоверно не установлено, но многие авторы связывают его с внутриутробным инфицированием.
Пилоростеноз – уплотнение стенок выходного отдела желудка и сужение просвета – это существенное препятствие для прохождения пищи; она не полностью эвакуируется из желудка, часть остается до следующего кормления, постепенно остаточное количество увеличивается, у ребенка начинается обильное срыгивание, в дальнейшем развивается обильная рвота. Без лечения пилоростеноз приводит к существенным нарушениям обменных процессов, может вызвать обезвоживание, в особо тяжелых случаях может стать причиной летального исхода.
Пилоростеноз у взрослых – это всегда осложнение какого-то другого заболевания. К примеру, в области привратника длительно существует хроническая язва, она неизбежно ведет к гранулирующему воспаления и развития склеротических изменений в окружающих тканях. Распространяясь далее, уплотнение тканей захватит значительную часть стенки, возникнет пилоростеноз. Примерно так же развивается пилоростеноз при поражении выходного отдела желудка опухолью.
Прямое повреждение слизистого и мышечного слоев может возникнуть при кислотных и щелочных ожогах, заживление в таких случаях происходит с образованием рубцовой ткани, в результате также развивается пилоростеноз. При химических ожогах пищеварительного тракта пилоростеноз сразу может начаться в субкомпенсированной или даже тяжелой форме, этому способствует глубина поражения тканей и тяжелое заживление повреждений такого генеза, к тому же пилоростеноз в таких случаях чаще всего сочетается с поражениями других отделов (например, стриктура пищевода).
Затруднена эвакуация пищи приводит к постепенному растяжению желудка, увеличение его размеров, ослабевает сократительная способность мышечного слоя, он истончается, развивается его атония. Это способствует дальнейшему застою пищи вплоть до ее загнивание. Без лечения пилоростеноз может приводить к тяжелым последствиям.
Симптомы и признаки пилоростеноза
Врожденный пилоростеноз дает о себе знать с первых недель жизни ребенка, но всегда есть промежуток протекает без каких-либо симптомов, малыш выглядит крепким и здоровым, хорошо ест. Наличие такого благополучного периода объясняется очень маленькими порциями пищи, съедаемой в первую-вторую неделю после рождения, она успевает пройти через узкое отверстие привратника между кормлениями. Затем появляется достаточно частое срыгивание, которое особого беспокойства не вызывает, поскольку свойственно многим детям. Но вскоре пилоростеноз переходит в фазу явных проявлений, срыгивание превращается в рвоту. Она обильная, пищевые массы вылетают тугой струей, количество рвотных масс в части случаев не превышает количества принятой пищи, но иногда может быть больше съеденного объема, потому что желудок не опорожнился между кормлениями. В рвотных массах не бывает примеси желчи, она не может попасть в желудок через сужение привратника. Аппетит у ребенка не нарушается, даже возрастает, поскольку достаточного количества пищи он не получает из-за рвоты.
Пилоростеноз у новорожденных быстро приводит к тому, что малыш перестает набирать вес, потом начинает его терять. Ребенок реже мочится и оправляется.
На раннем этапе пилоростеноз у детей проявляется повышенной перистальтикой желудка, который прилагает усилия для проталкивания пищевых масс через узкий выходной отдел, это заметно на глаз – верхняя часть живота как бы пульсирует. Погладив ладонью в эпигастральной области, можно вызвать усиление перистальтики и увидеть перетяжку, что напоминает по форме песочные часы – характерный симптом, позволяющий заподозрить пилоростеноз у грудных детей.
Далее пилоростеноз у новорожденных приводит к обезвоживанию, ребенок становится вялым, малоподвижным, кожа приобретает сероватый оттенок, часто с мраморным рисунком, снижение эластичности кожи может быть настолько выраженным, что на лбу ребенка появляются морщины, лицо приобретает вид «маленького старичка». Могут развиться осложнения в виде желудочных кровотечений, нередки заброса рвотных масс в дыхательные пути с развитием аспирационной пневмонии.
Пилоростеноз у взрослых сопровождается жалобами на ощущение тяжести в эпигастрии, неприятный запах изо рта, рвота, плохое самочувствие. Обязательный признак заболевания – постепенное уменьшение массы тела. Из-за обезвоживания пациент может жаловаться на сухость и шелушение кожи, жажду. Поскольку пилоростеноз у взрослых – это осложнение другого заболевания, то, естественно, будут присутствовать и его симптомы, в каждом случае разные.
Пилоростеноз по выраженности проявлений и их тяжести разделяют на три степени. При первой (компенсированной) присутствует ощущение переполнения в верхней части живота, тошнота, рвота бывает эпизодической, что приносит облегчение, больные связывают ее с погрешностями в питании. Лабораторные показатели незначительно отличаются от нормы, может наблюдаться гипокалиемия , умеренно повышенный показатель СОЭ. При второй (субкомпенсированной) степени пилоростеноз проявляется обильной рвотой застойными пищевыми массами, длительно находились в желудке и имеют выраженный кислый запах. При лабораторной диагностике к снижению уровня содержания калия в крови присоединяется дефицит натрия, хлора. При третьей (декомпенсированной) степени пища почти не эвакуируется в кишечник, застаивается и загнивает в желудке, вызывает существенный дискомфорт и настолько неприятные ощущения, что больной предпочитает вызвать рвоту самостоятельно, не дожидаясь ее спонтанного начала. Рвотные массы имеют крайне неприятный гнилостный запах, облегчение после рвоты незначительное. При лабораторном исследовании крови будет проявляться низкий уровень калия, натрия, хлора, белка, существенно повышается СОЭ, присутствуют признаки алкалоза .
Врожденный пилоростеноз по тяжести течения подразделяют на формы: легкую, средней тяжести, тяжелую, главным оценочным критерием при этом является снижение массы тела. Легкая форма подразумевает суточную потерю веса у ребенка не более 01%. При среднетяжелой форме этот показатель повышается до 03%. Пилоростеноз в тяжелой форме характеризуется снижением веса до 04% и более.
Диагностика пилоростеноза
Пилоростеноз в плане диагностики особых трудностей не вызывает, поскольку имеет достаточно характерные признаки. Жалобы взрослого пациента сводятся к тошноте, рвоте, чувство тяжести в верхнем этаже брюшной полости, снижение массы тела. При осмотре заметны признаки обезвоживания: сухой язык, обложенный серым налетом, сухая, дряблая кожа. Часто можно разглядеть сильную перистальтическую волну, заметную даже через брюшную стенку. Перкуссия передней стенки живота выявляет существенное расширение границ желудка. При инструментальном исследовании получают дополнительные данные. Так, при зондировании из желудка натощак удаляют несколько литров застойного содержимого, что свидетельствует о нарушение продвижения пищи в кишечник, характер застойных масс достаточно четко свидетельствует о степени тяжести, которой достиг пилоростеноз.

Эндоскопическое обследование позволяет визуально подтвердить наличие сужение привратника и плотной рубцовой деформации его стенок, что указывают на пилоростеноз. При рентгенологическом исследовании обнаруживается значительное расширение желудка, задержка контрастного вещества в его полости, но этот метод уже практически не используется, ему на смену пришел более приятное и безопасное для пациента ультразвуковое исследование, занимает гораздо меньше времени и не дает менее точные результаты.
Пилоростеноз часто сложно отличить от пилороспазма, что проявляется схожей симптоматикой. Но если пилоростеноз – это органическое поражение (утолщения, уплотнения) выходного отдела желудка, то пилороспазм развивается при нарушениях иннервации данного отдела и проявляется стойким спазмом нормально развитого мышечного слоя привратника. Такая разница чаще всего легко выявляется при ультразвуковом и эндоскопическом исследовании. Если же сомнения остаются, то больному назначают короткий курс спазмолитической терапии, ее эффективность будет свидетельствовать о пилороспазме у больного, пилоростеноз же на такое лечение не отреагирует, состояние пациента не улучшится.
Пилоростеноз у грудных детей можно выявить при пальпации, плотные стенки вратаря прощупываются справа от прямой мышцы живота. Заботливые мамы при опросе расскажут, что замечали у ребенка необычную подвижность брюшной стенки, она как бы «ходит волнами». Во время кормления данный симптом усиливается, поэтому при подозрении на пилоростеноз у ребенка ему во время осмотра следует дать немного воды или покормить, всплеск перистальтики поможет в диагностике.
Из дополнительных методов наиболее часто используется ультразвуковое исследование, при этом оказывается удлинение вратаря и утолщение его стенки (главный признак, указывающий на пилоростеноз), отклонение этих показателей от нормы будет тем сильнее, чем тяжелее степень заболевания. В норме толщина стенки выходного отдела желудка у новорожденного не превышает 15 мм, увеличение этого показателя до 2-25 мм – это уже повод заподозрить пилоростеноз. Утолщение к 3-35 мм свидетельствует о легкой форме заболевания, до 4-45 мм – о среднетяжелом течении. Пилоростеноз в тяжелой форме может приводить к утолщению стенки вратаря до 6 мм и даже выше.
Облегчает диагностику и рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества, при этом видны характерные признаки пилоростеноза: расширение и выраженная перистальтика желудка, как бы разделяет его на два фрагмента с перетяжкой. Четко видно замедленное прохождение контрастного вещества, сужение привратника, существенное уменьшение газов в кишечнике, но рентгенологический метод обследования у детей применяется крайне редко, только в случае неубедительности данных при других видах обследования.
Пилоростеноз у детей и взрослых приводит к нарушениям водно-солевого и электролитного обмена, что отражается на лабораторных показателях, они обнаруживают низкое содержание калия, натрия, хлора и белков в крови, свидетельствуют о признаки алкалоза.
Пилоростеноз часто сложно отличить от пилороспазма, что проявляется схожей симптоматикой. Но если пилоростеноз – это органическое поражение (утолщения, уплотнения) выходного отдела желудка, то пилороспазм развивается при нарушениях иннервации данного отдела и проявляется стойким спазмом нормально развитого мышечного слоя привратника.
Лечение пилоростеноза
Лечится пилоростеноз преимущественно хирургическими методами, вид операции выбирается с учетом нескольких факторов: общего состояния больного, степени обезвоживания тканей и отклонения от нормы лабораторных показателей, наличия индивидуальных особенностей.
У детей выполняется пилоротомия по Фреде-Рамштедту – операция, максимально сохраняет целостность пищеварительного тракта. В ходе операции рассекается серозная оболочка, утолщенный и уплотненный мышечный слой, разрез выполняется по продольной оси вратаря. Слизистую оболочку в ходе операции не затрагивают, швов на пересеченные серозный и мышечный слои не накладываются. Размыкая плотное кольцо вокруг выходного отдела желудка, уменьшают давление на слизистую оболочку, у нее появляется возможность расправиться, формируется нормальный диаметр просвета привратника, в результате устраняется пилоростеноз. При этом пересекается часть нервных волокон, что также устраняет спастический компонент заболевания.
Тяжесть состояния ребенка противопоказанием к операции быть не может, поскольку без оперативного лечения пилоростеноз заканчивается летальным исходом. При тяжелом состоянии проводится объемная подготовка к операции, в ходе которой заполняется объем циркулирующей крови, приводятся хотя бы относительную норму реологические показатели. Ребенку подкожно и ректально вводится жидкость, внутривенно – физиологический раствор и глюкоза, при необходимости проводят переливание крови. После операции ребенок остается в стационаре до тех пор, пока его состояние не будет оцениваться как удовлетворительное. Проводится курс реабилитации, за время которого постепенно увеличиваются порции потребляемой пищи. Начинают с пары ложек физиологического раствора и наблюдают за перистальтикой желудка, если она в пределах нормы, то ребенка кормят небольшим (20-25 мл) количеством сцеженного грудного молока. Кормления должны быть частыми, до десяти в день, с каждым разом количество молока немного увеличивают, через неделю переводят на материнское вскармливание, доводя порции до нормальных возрастных пищевых нагрузок.
Пилоростеноз после оперативного лечения заканчивается выздоровлением, дети развиваются правильно, нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта не наблюдается. После операции возможны случаи рвоты, но единичные, они вскоре проходят сами собой. Отдаленные наблюдения за оперированными детьми показывают полное стойкое выздоровление.
Пилоростеноз у взрослых – это следствие тяжелых случаев других заболеваний, поэтому операции при пилоростенозе у взрослых проводятся с учетом первичной патологии. Если возможна пилоропластика – выполняют именно ее. Если пилоростеноз развился вследствие язвенного или опухолевого поражения вратаря, то предпочтение отдается частичной резекции желудка с последующей пластикой (формированием) выходного отверстия, при более существенных поражениях производят субтотальную резекцию желудка с формированием желудочно-кишечного анастомоза или наложением гастростомы.
Пилоростеноз при несвоевременной диагностике и запоздалом лечении может закончиться летальным исходом вследствие массивного обезвоживания и его осложнений. Своевременное распознавание заболевания с последующим оперативным восстановлением проходимости пилорического отдела желудка имеет благоприятный исход.

Автор:

Оставить комментарий