Сердечный приступ – это внезапно возникшая недостаточность кровообращения миокардиального слоя сердца, формирование которой обусловлено тромботическим или спастическим поражением сосудов коронарного сегмента с последующим некротизированием миокарда в трофической зоне поражения.
Клиническая смерть от сердечного приступа может формироваться даже в течение первых минут от дебюта клинического симптомокомплекса, и провокацией смертельному исходу в большинстве случаев является наличие большой зоны инфаркта миокарда. Согласно показателям мировой статистики, острый сердечный приступ занимает преобладающие позиции в качестве этиопатогенетического фактора, вызывающего смертельный исход в общей популяции населения.
Последствия сердечного приступа, как правило, имеют необратимый характер, поэтому крайне важное значение имеет ранняя верификация данного патологического состояния и адекватная профилактика повторных инцидентов.
Причины сердечного приступа
Достоверным этиологическим фактором развития сердечного приступа, как проявления патологических изменений, имеющих место при разных кардиальных патологиях, является атеросклеротическое поражение сосудов, осуществляющих питание сердечной мышцы. В случаях, когда метрические параметры атеросклеротической бляшки имеют небольшие показатели, признаки сердечного приступа имеют кратковременный преходящий характер, а при полной закупорке какого-либо сегмента просвета коронарного сосуда в сердечной мышце развиваются необратимые изменения в виде образования зоны ишемии и некроза.
При частичной облитерации просвета коронарного сосуда чаще всего развивается сердечный приступ ночью в виде кратковременного болевого синдрома в проекции загрудинной области. Данную форму сердечного приступа клиницисты описывают термином « стенокардия », однако эти патологические состояния имеют ряд клинических отличий (при сердечном приступе интенсивность болевого синдрома более выражена, продолжительностью более 30 минут, не купирующаяся пероральным приемом Нитроглицерина). Таким образом, основную категорию риска по развитию сердечного приступа составляют пациенты, страдающие атеросклеротической и ишемической болезнью сердца.
Существуют не модифицируемые критерии риска развития сердечного приступа в виде преклонного возраста, половой принадлежности к мужскому полу, расовая принадлежность к афро-американской расы и генетическая детерминация. К факторам риска, которые способствуют развитию сердечного приступа, следует отнести так называемый дисметаболический синдром (повышение уровня атерогенных форм холестерина), декомпенсированное течение сахарного диабета, низкую толерантность к физической активности, пролонгированный прием лекарственных средств группы нестероидных противовоспалительных препаратов в высокой дозе.
Симптомы и признаки сердечного приступа
Первые признаки сердечного приступа заключаются в появлении выраженного длительного болевого синдрома в загрудинной области, сопровождается ощущением сжатия в грудной клетке и невозможностью выполнения полноценных дыхательных движений. В некоторых ситуациях загрудинный болевой синдром появляется после длительной боли в области отделов верхней половины туловища, шеи и плечевого пояса. Классический вариант загрудинного болевого синдрома имеет длительный характер и может быть тупым, ноющим, режущим, но зачастую пациенты описывают это состояние как «интенсивное жжение за грудиной». Болевой синдром даже при непродолжительном течении может сопровождаться выраженными нарушениями ритмичность сердечной деятельности, что выражается в виде появления ощущения перебоев в работе сердца.
Типичное течение сердечного приступа невозможно без развития дыхательных расстройств различной интенсивности, которые проявляются в виде прогрессирующей одышки, возникающая как после интенсивной физической активности, так и в состоянии абсолютного физического и психоэмоционального благополучия.
Наличие таких клинических проявлений, как тошнота и рвота могут симулировать другие патологические состояния, которые не имеют ничего общего с поражением структур сердечно-сосудистой системы, однако эти симптомы очень часто сопровождают течение сердечного приступа. В этой ситуации единственным критерием для проведения дифференциальной диагностики является отсутствие связи появления данных симптомов с фактом приема пищи. Частые сердечные приступы крайне негативно сказывается на кровоснабжении структур головного мозга, в связи с чем пациенты в межприступном периоде отмечают выраженную слабость, невозможность выполнения минимальной физической активности и даже кратковременную потерю сознания.
Кроме характерных симптомов, свидетельствующих о развитии развернутой клинической картины сердечного приступа, существует целый спектр проявлений, которые выступают в роли его предшественников. Пациенты, которые страдают частыми сердечными приступами, могут предсказать наступление данного патологического состояния и принять те лекарства при сердечном приступе, которые позволяют в короткие сроки купировать болевой синдром и предотвратить развитие осложнений. В каждом конкретном случае наблюдаются различные клинические симптомы-предшественники, однако в большинстве случаев наблюдается резкое учащение сердцебиения, бессонница, чувство внутреннего дрожания».
При установлении предварительного диагноза «сердечный приступ» доктор следует придерживаться дифференцированного подхода к сбору анамнеза, уточнение жалоб пациента и оценке критериев объективного осмотра, так как существует целый спектр нозологических форм, сопровождающихся развитием сходной клинической симптоматики. Так, при межреберной невралгии наблюдается развитие выраженного болевого синдрома в грудной клетке, однако в этой ситуации, как правило, отсутствует корреляционная связь развития болевого синдрома с психоэмоциональной или физической нагрузкой, что имеет место при сердечном приступе. Несмотря на видимые различия в проявлениях этих состояний, основополагающим является проба с нитроглицерином, который купирует болевой синдром при сердечном приступе в кратчайшие сроки и не оказывает никакого влияния на болевой синдром при межреберной невралгии.
К состояниям, усугубляющим течение сердечного приступа и провоцирующим повторные эпизоды острой коронарной недостаточности при отсутствии профилактических мероприятий, относятся: различные формы нарушения ритмичности сердечной деятельности, кардиогенный шок и декомпенсированная сердечная недостаточность .
В большинстве ситуаций яркая клиническая картина и данные объективного осмотра пациента позволяют на догоспитальном этапе правильно установить предварительный диагноз «сердечный приступ», однако достоверными критериями, позволяющими определить причину развития этого угрожающего жизни пациента состояния, есть данные инструментального обследования.
Установить факт наличия ишемического повреждения миокарда, как патогенетическую основу развития сердечного приступа позволяет проведение рутинного электрокардиографического обследования, причем существуют специфические электрокардиографические признаки, как ишемии, так и развития необратимых некротических изменений в миокарде. Эхокардиоскопия при сердечном приступе практически не имеет практического применения, так как в раннем периоде ишемии миокарда не развиваются специфические признаки поражения сердечной мышцы, что имеют патогномоничную ультразвуковую скиалогию. Единственным лабораторным методом диагностики инфаркта миокарда, как фонового состояния для развития сердечного приступа, является определение специфических биологических маркеров (тропонины и креатинкиназы), уровень которых значительно увеличивается при некротическом изменении миокарда.
Первая помощь при сердечном приступе
При обнаружении первых признаков сердечного приступа необходимо оказать пациенту максимальную скоординированную медицинскую помощь еще до приезда специалистов бригады скорой помощи, так как данное патологическое состояние относится к разряду быстро прогрессирующих и склонных к развитию тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода.
Первоочередными мероприятиями по оказанию помощи пациенту с длительным острым болевым синдромом в загрудинной области, который является самым главным клиническим критерием сердечного приступа, является принятие пациентом разовой терапевтической дозы Нитроглицерина в аэрозольной или таблетированной форме. При отсутствии видимого положительного эффекта в виде купирования болевого приступа и уменьшения прогрессирования одышки, допустимым является повторный прием разовой дозы Нитроглицерина через 5-10 минут.
В ситуации, когда сердечный приступ развивается у пациента впервые, необходим вызов бригады экстренной медицинской помощи с последующей госпитализацией в профильный стационар даже при условии полного купирования болевого синдрома на догоспитальном этапе. Показанием для госпитализации пациентов с диагностированной патогенетической формой сердечного приступа ( инфаркт миокарда , нестабильная стенокардия, острый коронарный синдром) не купирующийся болевой синдром и прогрессирование гемодинамических и дыхательных расстройств.

С целью устранения патогенетического звена атеросклероза и экстренного лизиса имеющихся тромботических масс, больным на догоспитальном этапе рекомендуется пероральный прием Аспирина в разовой дозе 500 мг. Обязательно необходимо сообщить врачу бригады скорой помощи о приеме лекарственных средств на догоспитальном этапе с указанием не только фармакологической группы, но и дозировку. В состав экстренной терапии сердечного приступа входит масочная кислородотерапия.
Купирование выраженного длительного болевого синдрома при сердечном приступе реализуется методом применения препаратов нейролептаналгезии (средства, которые сочетают анальгетическое и нейролептическое действие). С этой целью следует использовать 0005% раствора Фентанила в дозе 1 мл, а также 025% раствор Дроперидола в разовой дозе 2 мл методом внутривенно-струйного введения. В ситуации, когда интенсивный болевой синдром сопровождается повышенной возбудимостью пациента при сердечном приступе, целесообразно применение внутривенного введения наркотических средств (1% раствор Морфина в дозе 1 мл).
Лечение сердечного приступа
Лечебные мероприятия, применяемые при сердечном приступе, должны быть патогенетически оправданными и этиологически направленным. Медикаментозные методы лечения различаются по принципу длительности приема. Существуют лекарственные средства для экстренной медикаментозной коррекции сердечного приступа, а также для пожизненной поддерживающей терапии.
В связи с тем, что в основе развития сердечного приступа возложена образование препятствия нормальному току крови по коронарных сосудов, обусловленное развитием кровяных сгустков в просвете, обязательным условием для улучшения состояния пациента и снижения риска развития необратимых изменений миокарда является удаление тромботических масс любым возможным методом. Наиболее эффективным методом устранения внутрипросветной обтурации сосуда является выполнение ангиопластики в виде чрескожного коронарного вмешательства. Эффективность данного метода напрямую зависит от своевременности его применения (не более 90 минут от дебюта сердечного приступа).
Многочисленные рандомизированные исследования доказали абсолютную неэффективность и нецелесообразность применения чрескожного коронарного шунтирования пациентам спустя более трех суток от дебюта сердечного приступа. В 10% случаев после проведения ангиопластики отмечается осложнение в виде рестеноза, который формируется в течение полугода от оперативного лечения. С целью исключения развития рестеноза в последнее время разработана методика применения стентов, имеющих специальное покрытие (сиролимус, паклитаксель). Всем пациентам, которым был имплантирован стент, рекомендуется не только в послеоперационном периоде, но и пожизненно принимать Клопидогрель, 1 капсулу вечером.
В ситуации, когда нет возможности выполнения оперативного вмешательства, альтернативным методом является применение адекватной схемы тромболитической терапии с применением препаратов, действие которых направлено на лизис тромботических масс и восстановление нормального кровотока. Следует учитывать, что эффективность тромболитической терапии ограничивается временными промежутками, то есть необходимо применять препараты данной категории в первые три часа от начала сердечного приступа. Ограничивающими факторами для применения тромболитической терапии являются: пожилой возраст пациента, что имеет анамнестические данные за перенесенный инсульт, беременность и острая массивная кровопотеря, наличие у пациента язвенного дефекта в желудке, длительный прием антикоагулянтов.
С целью уменьшения риска прогрессирования образования тромботических осложнений, а также предотвращения образования новых тромбов целесообразно сочетать назначение антикоагулянтных и антиагрегантных препаратов. В настоящее время в плане экстренного лечения сердечного приступа применяется Актелизе, Метализе (100000-250000 ЕД). Самым тяжелым и частым осложнением применения препаратов данной фармакологической группы является развитие геморрагического типа инсульта.
С целью стимуляции синтеза белка и улучшения обменных процессов в организме, интенсифицирования процесса рубцевания в некротической зоне используются лекарственные средства группы анаболических стероидов (Ретаболил 1 раз в 10 суток 5% раствор в дозе 1 мл, Феноболин внутримышечно в дозе 1 мл 1% раствора 1 раз в неделю). Абсолютными противопоказаниями к применению препаратов данной фармакологической группы являются любые онкологические заболевания, беременность и выраженная печеночная недостаточность.
Пациентам, у которых сердечный приступ развивается на фоне застойной сердечной недостаточности, рекомендуется помимо стандартного медикаментозного лечения применять адекватную схему диуретической терапии с преимущественным парентеральным путем введения (Фуросемид внутривенно 20 мг 1 -2 раза в сутки).
Профилактика сердечного приступа
Прогноз при сердечном приступе напрямую зависит от профилактических мер, которые применяет пациент послеприступном периоде. Применяются профилактические меры направлены преимущественно на предотвращение повторного эпизода сердечного приступа, а также снижению риска развития летального исхода. Согласно статистическим данным, развитие острого коронарного синдрома провоцируется несоблюдением пациентом рекомендаций врача в полном объеме по профилактике сердечного приступа. Кроме того, при отсутствии профилактического лечения, сердечный приступ может провоцировать развитие тяжелых форм нарушения ритмичности сердечной деятельности и повреждения клапанного аппарата сердца.
Следует учитывать, что в некоторых ситуациях у пациента после эпизода сердечного приступа может развиваться безболевая форма ишемии миокарда, не сопровождающийся формированием классической клинической симптоматики и в то же время отличается высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, вплоть до летального исхода.
В качестве профилактической меры следует рассматривать динамический контроль показателей артериального давления и удержание этих показателей на уровне не более 140/90 мм. рт.ст., для чего всем пациентам, что страдают сердечными приступами на фоне артериальной гипертензии рекомендуется регулярный прием препаратов антигипертензивного категории и соблюдение правил по коррекции пищевого поведения (ограничение употребления соли и соблюдение водного режима). В качестве антигипертензивного препарата следует отдавать предпочтение средствам группы Бета-блокаторов (Метопролол в суточной дозе до 200 мг перорально), которые являются препаратами выбора в качестве профилактики развития повторного эпизода инфаркта миокарда и сердечного приступа. Механизм положительного влияния данных препаратов реализуется методом уменьшения потребности сердечной мышцы в кислороде, снижение частоты сердечных сокращений.
Последние рандомизированные исследования позволяют утверждать факт положительного влияния на продолжительность жизни пациентов, которые имеют факт сердечного приступа в анамнезе, препаратов группы антитромбоцитарных средств, при условии их регулярного пожизненного приема (Клопидогрель, Кардиомагнил 1 раз в сутки перорально). Кроме того, лекарственные средства группы статинов при длительном приеме нивелируют возможность прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов коронарного сегмента, что значительно снижает риск развития повторных эпизодов сердечного приступа (Аторвастатин в поддерживающей дозе 20 мг в течение минимум полугода перорально). При назначении пациенту препаратов категории статинов следует учитывать их гепатотоксичности, в связи с чем, рекомендуется предварительное исследование органов гепато-билиарной системы, а также прием препарата с постоянным лабораторным контролем печеночных проб.
Сердечный приступ – какой врач поможет ? При малейшем подозрении на сердечный приступ, следует немедленно обратиться за консультацией к таким специалистам как терапевт или кардиолог.