Маточное кровотечение – это любое истечение крови из маточной полости, за исключением менструального и родового кровотечения. Маточное кровотечение в качестве симптома может сопровождать множество как гинекологических, так и экстрагенитальных патологий, или оно может быть самостоятельным заболеванием.
Возникает аномальное маточное кровотечение без поправки на возраст в любой из периодов жизни. Примерно у 3% новорожденных девочек в первые дни внеутробной жизни нередко появляется кровянистое выделение из половых путей физиологического характера, оно состоит из темной несвернувшейся крови, слизи и самостоятельно прекращается через один или два дня. Возникает у пожилых женщин маточное кровотечение почти всегда указывает на серьезную патологию.
Наибольшую группу составляют маточные кровотечения, обусловленные менструальной дисфункцией, или дисфункциональные маточные кровотечения. Они не связаны с анатомическими отклонениями, могут происходить с определенной периодичностью (циклические) или иметь ациклический характер.
Среди дисфункциональных маточных кровотечений лидируют ювенильные (подростковые). Ювенильные маточные кровотечения диагностируются у девушек в период активного полового созревания, их причина связана с несовершенством работы и незрелостью эндокринной и гипоталамо-гипофизарной системы.
Маточное кровотечение за своим происхождением может быть отнесено к осложненной беременности, родов или в послеродовом периода. Также его иногда провоцирует внематочная беременность , осложненный аборт, опухоли половой сферы.
Заболевания кровеносной системы, патологии сердца и/или сосудов и эндокринные болезни нередко присутствуют среди причин маточного кровотечения у женщин с хорошим гинекологическим здоровьем.
Среди причин маточных кровотечений присутствуют и менее серьезные факторы: стресс, переутомление, смена климатической зоны проживания, резкое снижение веса (особенно искусственным путем). Некорректное использование препаратов гормональной контрацепции также способно спровоцировать маточное кровотечение.
Простая и очевидная клиническая картина аномальных маточных кровотечений. Характерно появление кровотечения из половых путей различной интенсивности и продолжительности, который не является менструацией и не связанного с физиологическими родами. Интенсивное аномальное маточное кровотечение провоцирует клинику анемии, а иногда может привести к серьезным последствиям: искривление работы сердечно-сосудистой системы и геморрагического шока.
Множество причин маточных кровотечений требует последовательного диагностического поиска, включающего большой перечень исследований. Как правило, диагностика осуществляется поэтапно, когда постепенно, методом исключения, проводятся диагностические мероприятия до той минуты, когда достоверная причина кровотечения не найдется.
Остановка маточного кровотечения проводится согласно его причины и непременно с учетом состояния пациентки. В экстренных ситуациях, когда сильное маточное кровотечение связано с угрозой жизни, проводится терапия в рамках реанимационных мероприятий, а после восстановления надлежащего самочувствие больной начинается поиск причины кровотечения, производится дальнейшая терапевтическая тактика.
Причины маточного кровотечения
Маточное кровотечение этиологически имеет тесную связь с возрастом, характером гормональной функции яичников, а также с соматическим здоровьем женщин.
Маточное кровотечение периода новорожденности связано с «половым кризом» – процессом адаптации рожденной девочки к «самостоятельной» жизни. После родов в организме девочки остается значительное количество материнских гормонов, которое резко снижается после родов. Пик гормонального спада приходится на конец первой недели жизни, в это же время у ребенка могут появиться кровянистые вагинальные выделения. Они соотносятся с нормой, проходят самостоятельно максимально через двое суток и не требуют постороннего вмешательства.
Ювенильные маточные кровотечения чаще происходят в первые два года после наступления первой менструации. Их появление связывают с несовершенством регуляции менструальной функции или с последствиями патологического течения беременности и родов.
В преодолели период полового созревания женщин маточные кровотечения могут иметь следующие причины:
1. Патология беременности. Маточное кровотечение на ранних (до 12 недель) сроки вызывается выкидышем, «замерзшей» беременности, пузырном заносе. В поздних сроках (после 12 недель) маточное кровотечение может спровоцировать плацента, если она неправильно прикреплена (принадлежит) к маточной стенке, или если она начинает отслаиваться раньше положенного срока.
У беременных маточные кровотечения не всегда связаны с неблагополучием состояния плода или угрозой преждевременных родов. Иногда они появляются вследствие наличия эрозии шейки матки, полипа цервикального или банальной травмы слизистых.
2. Патологические роды. Большие родовые травмы, задержка частиц плаценты родила в матке, нарушения тонуса маточной стенки (атония и гипотония) инициируют маточные кровотечения у родивших женщин.
3. Осложненный аборт. Сильное маточное кровотечение может появиться после механической травмы маточной стенки. Также постабортное кровотечение провоцируют не удаленные части плода и/или плодных оболочек.
4. Дисфункция яичников . Нарушения физиологической ритмической продукции половых стероидов яичниками приводит к изменению характера менструальной функции, когда она приобретает черты маточных кровотечений.
5. Инфекционно-воспалительные изменения в половых органах, в том числе спровоцированные специфическими инфекциями (гонореей чаще).
6. Доброкачественные образования: миома, полип, опухоли яичников.
7. Экстрагенитальные заболевания: сахарный диабет , заболевания крови и щитовидной железы, патология печени и надпочечников.
8. Гормональные лекарства, принимаемые с целью терапии или контрацепции.
У женщин, преодолевших 45-летний рубеж, маточные кровотечения лидируют в перечне гинекологических недугов. Их появление чаще связано с физиологическими изменениями гормональной функции яичников.
Симптомы и признаки маточного кровотечения
Маточное кровотечение – это появление кровяных выделений, трактующихся женщиной как нетипичные.
Прежде всего, маточное кровотечение следует отличать от физиологического кровотечения. Кровотечение считается «нормой», если оно:
— есть менструацией;
— сопровождает процесс родов или связано с послеродовыми процессами инволюции матки;
— связано с механическим удалением слизистой матки (диагностическое выскабливание или аборт) или с лечебно-диагностическими процедурами (например, с прижиганием эрозии , удаление внутриматочной спирали, гистероскопией).
Физиологическое маточное кровотечение отличает тенденция к самостоятельному исчезновению и отсутствие патологических причин.
Согласно этиологии маточных кровотечений, их подразделяют на дисфункциональные (связанные с менструальной дисфункцией), органические (провоцируются патологией половых органов или негинекологическими заболеваниями) и ятрогенные. Ятрогенные маточные кровотечения чаще появляются после приема лекарств, влияющих на гормональную систему, свертывание крови или психоэмоциональную сферу.
Как правило, наиболее популярными жалобами при маточном кровотечении является:
— кровянистые выделения из половых путей в межменструальный период или на фоне задержки очередной менструации;
— изменение характера менструального кровотечения: месячные могут продолжаться слишком долго или отличаться необычно большой кровопотерей;
— непрекращающееся кровотечение после родов или аборта, нередко в сочетании с высокой температурой, интенсивными болями и плохим самочувствием;
— кровотечения на фоне угасания менструальной функции в период климакса, когда месячные начинают «путаться»;
— внезапные кровянистые выделения (чаще скудные) после менопаузы;
— общая слабость, головокружение , плохое самочувствие на фоне атипичных кровянистых маточных выделений (указывают на анемию).
Следует отметить, что термин «кровотечение» не связан с количеством выделяемой крови. Маточное кровотечение может быть непродолжительным и скудным, так и длительным и обильным.
Установить причину маточного кровотечения возможно уже на этапе беседы и гинекологического осмотра. Так происходит, если визуализируется цервикальный полип , большая эрозия на шейке есть указание на имеющуюся миому матки.
Лабораторная диагностика включает обследование на наличие инфекции (мазки и посевы) и изучение гормонального статуса.
Ультразвуковое сканирование позволяет определить величину и состояние матки и эндометрия, увидеть миому или полипы, а также выявить структурные изменения в яичниках.
Если для определения причины маточного кровотечения нужно изучить состояние эндометрия, проводится диагностическая биопсия, выскабливание или гистероскопия.
Маточное кровотечение после родов, аборта и месячных
Послеродовые кровотечения чаще связаны с оставшимися в маточной полости частями плаценты (последа), гипо — и атонией матки или с плацентарным полипом.
Физиологические роды предусматривают полную отслойку плаценты от маточной стенки и ее отторжения после рождения плода. Если в матке после окончания родов остается часть последа, ее мышечная стенка не способна полностью сократиться и пережать кровоточащие маточные сосуды.
Причиной задержки частей плаценты чаще есть ее слишком плотное прикрепление или даже приращение ее частиц к стенке матки. После родов они остаются в матке и провоцируют маточное кровотечение.
Также источником послеродового кровотечения иногда не частички помета, а его оболочки остаются в матке из-за неправильного ведения родов или наличии инфекции в матке.
Инородные элементы в матке после родов провоцируют не только сильное кровотечение, они способствуют инфицированию. В случае развития инфекции к обильному маточному кровотечению присоединяются признаки острого воспаления: лихорадка, сильные боли, примесь гноя в маточной выделениях.
Иногда массивное маточное кровотечение в родили появляется уже после выписки из стационара на 8 – 21 сутки.
Как правило, при правильном ведении родов отделенную плаценту внимательно осматривают на предмет целостности. Если в помете есть дефект (не хватает кусочка), видно разорванные оболочки (или они отсутствуют), устанавливается факт их задержки в маточной полости. В этом случае проводится ручное обследование и опорожнения полости матки.
Процесс родов сопровождается интенсивной нагрузкой на мышечную стенку матки. Иногда, если многоплодная беременность или многоводие, маточная мускулатура вынуждена перегружаться настолько, что после родов полностью или частично теряет способность восстановить размеры матки до дородовых показателей. Снижение или отсутствие тонуса матки провоцирует послеродовое маточное кровотечение, они называются гипо — или атоническими.
Подобный механизм развития маточного кровотечения после аборта есть. Кровотечения после аборта чаще связаны с некорректным выполнением процедуры опорожнения матки. Если в маточной полости остается часть плода, она становится источником кровотечения и инфицирования матки.
Сильные маточные кровотечения со сгустками и выраженными болями после аборта на фоне резкого ухудшения самочувствия могут свидетельствовать о перфорации (проколе) маточной стенки.
Маточное кровотечение после окончания очередной менструации может иметь множество причин, которые могут иметь безобидные причины или вызываться серьезной патологией. Такими чаще всего являются:
— дисфункция яичников;
— побочные эффекты от начала (первые три месяца) приема гормональных контрацептивов или их неправильное использование (например, резкая отмена);
— внематочная беременность;
— миома матки или цервикальный полип;

— эндометриоз ;
— гинекологическая онкологическая патология.
Дисфункциональные маточные кровотечения
Дисфункциональными считаются маточные кровотечения, связанные с нарушением регулирующей функции гипофиза и гипоталамуса, когда при отсутствии заболеваний матки и придатков появляется гормональная дисфункция, изменяет менструальный цикл. Так как наибольшее количество гормональных колебаний приходится на юный (14 – 18 лет) и пременопаузальный (18-45 лет) возраст, наибольшее количество дисфункционалных маточных кровотечений регистрируется среди пациенток этих возрастных групп.
Дисфункциональные маточные кровотечения не являются редкостью и диагностируются почти у каждой пятой обратилась к гинекологу пациентки.
В норме менструальный цикл состоит из двух равнозначных фаз, разделяющихся период овуляции – выход созревшей яйцеклетки за пределы яичника. Овуляция приходится на середину цикла. После того, как яйцеклетка оставляет яичник, в том месте, где она созревала, формируется желтое тело.
В первой менструальной фазе доминируют эстрогены, во второй их место занимают гестагены (прогестерон).
Дисфункциональные кровотечения вызываются нарушением ритма гормональной секреции, а также изменением количества половых стероидов.
Клиника дисфункциональных кровотечений тесно связана с наличием или отсутствием овуляции, поэтому они делятся на:
— овуляторные (овуляция есть), характерные для репродуктивного возраста;
— ановуляторные (без овуляции), присущие чаще юным девушкам и переживают климакс женщинам.
В основе всех дисфункциональных кровотечений находится нарушение менструального цикла. Оно может иметь следующие формы:
— «ненормально» обильные менструации (регулярные или нерегулярные), продолжаются дольше недели;
— менструации с малым (менее 20 дней) или большим (более 35 дней) интервалом;
— отсутствие менструаций более полугода, при условии отсутствия беременности, лактации и климакса.
В отсутствии овуляции менструации становятся нерегулярными, приходят с большими задержками. Обычно после задержки месячных на полтора или два месяца появляется обильное кровотечение, которое длится дольше недели. Могут появиться маточные кровотечения со сгустками. Большое количество крови, которые скапливаются маточной полости, не успевает вовремя эвакуироваться и формирует сгустки – фрагменты свернувшейся крови. Присутствие сгустков крови также может указывать на нарушение системы свертываемости или снижение тонуса маточной стенки (например, после родов или аборта).
Регулярно повторяющаяся значительная кровопотеря нередко приводит к появлению сопутствующей анемии.
Терапия дисфункциональных маточных кровотечений предусматривает подробную диагностику их причины. Необходимо определить, в каком из звеньев гормональной регуляции произошли нарушения, чтобы правильно их компенсировать.
Лечение маточного кровотечения
Выбор метода лечения при маточных кровотечениях всегда предполагает подробное изучение их причины.
Послеродовые маточные кровотечения на фоне задержки частей плаценты или плодных оболочек остановить без ревизии маточной полости невозможно. После родов матка сохраняет большие размеры, а шейка еще не вернулась до прежних размеров и свободно пропускает кисть руки. С соблюдением всех правил антисептики проводится ручное обследование маточной полости, чтобы найти «виновника» кровотечения. Обнаружен фрагмент последа или плодовой оболочки удаляется, а затем проводится профилактика инфекционных осложнений.
Кровотечения после аборта, связанные с задержкой частей плода, останавливают путем выскабливания маточной полости.
Ювенильные маточные кровотечения лечатся в несколько этапов. Сначала проводится остановка кровотечения. Если кровотечение умеренное, а состояние больного не нарушено, прибегают к симптоматическому гемостаза. Длительные и обильные ювенильные кровотечения с наличием вторичной анемии требуют применения гормонов. Также гормональный гемостаз используется, если после симптоматического лечения кровотечение продолжается. Выбор гормонального средства всегда индивидуален, потому что он зависит от конкретной клинической ситуации. Обычно предпочтение отдается гестагенам или комбинации эстрогенов с гестагенными.
Даже самый эффективный гемостаз не может исключить рецидива ювенильного маточного кровотечения, поэтому следующим терапевтическим этапом является противорецидивная терапия, направленная на устранение истинной причины кровотечения – гормональной дисфункции. С помощью гормональных препаратов воспроизводится нормальный менструальный цикл, свойственный конкретной пациентке. Как правило, противорецидивное лечение продолжают три месяца.
Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода также лечат поэтапно:
I этап. Остановка кровотечения.
1. Симптоматический гемостаз. Включает сокращают мускулатуру матки средства, а также препараты гемостатического действия.
2. Хирургический гемостаз. Выскабливание маточной полости. Метод лидирует среди женщин климактерического периода в связи с повышением риска развития рака эндометрия .
3. Гормональный гемостаз. Оправдан только для молодых, не реализовали репродуктивную функцию женщин, не имеющих в анамнезе указаний на патологию эндометрия.
II этап. Воспроизведение нормального менструального цикла и профилактика рецидивов.
1. Витаминотерапия: фолиевая кислота, витамины Е, В, С.
2. Гомеопатические препараты, регулирующие менструальную функцию: Ременс, Мастодинон и подобные.
3. Гормональная терапия. Выбирается лекарства в соответствии с возрастом пациентки и характером гормональной дисфункции.
III этап. Восстановление способности к репродукции.
Проводится среди молодых женщин, которые планируют беременность. Используются стимулирующие овуляцию средства.
В период менопаузы дисфункциональные маточные кровотечения также предусматривают поэтапную терапию. Сначала, на первом этапе, чаще осуществляется хирургический гемостаз (выскабливание). Дальнейшее гормональное лечение направлено на подавление активности яичников и формирование атрофических изменений в эндометрии.
Как остановить маточное кровотечение
Любое аномальное маточное кровотечение следует ликвидировать совместно с квалифицированным специалистом. Однако с помощью женщины обращаются не всегда, предпочитая справляться с неинтенсивным кровотечением самостоятельно.
Действительно, иногда кровотечение достаточно успешно останавливается самой женщиной. Но, поскольку гемостаз является только первым этапом терапии, без последующего адекватного лечения маточное кровотечение может не только повториться, но и вернуться в сопровождении более серьезных симптомов.
Если женщина знает о причинах маточного кровотечения и уверена, что за ним не скрывается серьезная причина, возможно попытаться его остановить самостоятельно.
Хороший гемостатический эффект вызывают настои и отвары трав. Они используются не только в качестве монотерапии, а в составе комплексного лечения, усиливая его эффект и сокращает сроки лечения.
Клинически доказано выраженное кровоостанавливающее действие крапивы, пастушьей сумки, тысячелистника, кровохлебки.
Женщины, которые уже пережили в прошлом эпизоды маточных кровотечений и знают их причину, используют известные и «проверенные» медикаменты. Дицинон при маточных кровотечениях является, пожалуй, самым популярным гемостатическим средством. Он влияет на сосудистую стенку, уменьшает ее проницаемость и восстанавливает нормальный механизм свертывания крови. Применяется Дицинон при маточных кровотечениях таблетированной или инъекционной формы.
Препарат Транексам при маточных кровотечениях также весьма эффективен. Он усиливает процессы свертывания крови и тем самым останавливает кровотечение. Дополнительным эффектом лекарства является его противоаллергическое и противовоспалительное действие. Используется Транексам при маточных кровотечениях дисфункциональной природы, при обильных менструациях.
Выбирая лекарственное средство и способ его приема, следует помнить, что даже у самого безобидного лекарства есть побочные негативные эффекты и противопоказания, поэтому, приступая к самостоятельной ликвидации маточного кровотечения, женщина рискует нанести вред своему здоровью.
Даже если маточное кровотечение остановлено, посещение врача необходимо для определения точной причины и дальнейшего противорецидивного лечения.
Самостоятельные гемостатические мероприятия могут проводиться и при наличии экстренной ситуации в ожидании машины «скорой помощи», когда имеется обильное маточное кровотечение, выраженные боли и плохое самочувствие. Чтобы уменьшить негативные симптомы, необходимо лечь на твердую поверхность, слегка приподняв ноги, положить на живот что – то холодное- пузырь со льдом, любой пакет из морозильника, наполненную очень холодной водой емкость (например, бутылку). Также можно приложить лед (например, ледяные кубики в пакете). Предварительно холод следует обернуть тканью, чтобы избежать контактного отморожения. Также необходимо восполнять теряемую организмом во время кровотечения жидкость. Следует пить больше воды, сладкого чая или травяных отваров.
Если маточное кровотечение связано с гормональным контрацептивом, следует уведомить своего лечащего врача и получить рекомендации о его замене. Следует помнить, что резкая отмена приема гормонального контрацептива может спровоцировать маточное кровотечение или усилить уже имеющееся.
Препараты при маточном кровотечении
Для ликвидации маточного кровотечения используются препараты различных фармацевтических групп:
1. Средства, усиливающие сокращения маточной мускулатуры (Окситоцин, Метилэргоментрин, Эрготамин и подобные). Из фитопрепаратов используются настойка водяного перца, экстракт пастушьей сумки.
Усиленные маточные сокращения скорее эвакуируют содержимое матки и спазмирует кровоточащие сосуды, провоцируя их закупорку.
2. Антигеморрагические и гемостатические препараты. Ускоряют время свертывания крови, восстанавливают нормальный тонус стенки мелких сосудов и сужают их просвет. Самыми популярными являются Дицинон, Кальция хлорид 10%, Кальция глюконат 10%, Викасол, Аскорбиновая кислота, Транексам.
3. Гормональные гемостатические средства. Пожалуй, самая большая лекарственная группа. Значительный перечень имеющихся гормональных препаратов позволяет подобрать необходимое сочетание гормонов в составе лекарства, чтобы ликвидировать гормональный сбой и остановить маточное кровотечение у женщин, относящихся к разной возрастной категории.
Ювенильные маточные кровотечения останавливают с помощью гестагенов (Дюфастон, Норколут, Утрожестан), комбинированных препаратов (Нон-овлон, Микрогенон).
Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода ликвидируют с использованием монофазных гормональных контрацептивов (Микрогенон, Марвелон, Фемоден), гестагенов (производные прогестерона) или эстрогенов (Эстрадиол, Синэстрол).
Дисфункциональные кровотечения периода пременопаузы купируются с помощью гестагенов (Норколут, Оргаметрил, производные Прогестерона) и антигонадотропных средств (Даназол, Гестринон).
Маточные кровотечения в постменопаузе подвергаются хирургическому лечению.