Синдром поликистозных яичников – многофакторная дисгормональная патология яичников, связанная с нарушением физиологической регуляции их работы на фоне нейрообменных нарушений. Синдром поликистозных яичников встречается у 11% молодых женщин и лидирует (до 70%) среди причин эндокринного бесплодия.
В формировании данного синдрома участвуют все звенья репродуктивной системы: центральная нервная система (кора головного мозга), надпочечники, яичники. Структурные нарушения при синдроме поликистозных яичников проявляются в виде нарушения правильного соотношения тканей и кистозной атрезии фолликулов.
Чаще всего синдром поликистозных яичников является первичным и манифестирует в период пубертата, гораздо реже он диагностируется как вторичной патологии у женщин после периода нормального функционирования яичников.
Для правильного понимания сложного механизма формирования синдрома поликистозных яичников, необходимо знать, как они устроены и каким образом реализуют свою функцию.
Яичник – парная гормональная железа, которая отвечает за самую важную функцию женского организма – продолжение рода. Снаружи яичник покрывает слой зародышевых эпителиальных клеток, прикрывающих плотную капсулу из соединительной ткани, именуемую «белковой оболочкой». Строма яичника формируется двумя слоями: наружным (корковым) и внутренний (мозговой). В корковом веществе яичника взрослого присутствует огромное количество (около 40000) похожи на пузырьки образований – примордиальных фолликулов. Они неравнозначны по величине и степени зрелости. В каждом из таких пузырьков зарождается и созревает яйцеклетка. Каждый месяц в течение всего репродуктивного периода полностью созревшая, готовая к оплодотворению яйцеклетка, разрушает стенку фолликула и выходит за пределы яичника (овуляция), чтобы в тазовой полости встретиться с мужской половой клеткой (сперматозоидом) и зачать новую жизнь.
Как правило, для созревания фолликула (а значит, и яйцеклетки) требуется 12 – 14 дней (фолликулярная фаза). Затем, после овуляции, на месте разрушенного фолликула формируется временная гормональная структура – желтое тело. В отсутствии оплодотворения оно функционирует следующие 10-12 дней (лютеиновая фаза), а затем погибает и наступает менструация.
Итогом гормональной деятельности яичников служит секреция эстрогенов (эстрадиола) и гестагенов (прогестерона). Характерная пофазовая, циклическая гормональная продукция: преобладание эстрогенов в первую, фолликулярную, и прогестерона – во вторую, лютеиновую, фазу цикла.
За работой яичников «ухаживает» кора головного мозга, а именно гипоталамус и гипофиз. Гипофиз синтезирует в первую фазу цикла фолликулостимулирующий (ФСГ), а во вторую – лютеинизирующий (ЛГ) гормонов, которые участвуют в системе гормональной регуляции работы яичников.
При поликистозной трансформации яичников перекручивается механизм правильного формирования менструального цикла, появляется стойкая овуляция, изменяется строение яичников. Данными симптомами сопровождают эндокринные и обменные расстройства.
Клинические признаки синдрома поликистозных яичников, кроме бесплодия и менструальной дисфункции, зависят от того, в каком из звеньев гормональной регуляции произошел сбой. Чаще наблюдается выраженное ожирение (50%), гирсутизм .
Лечить синдром поликистозных яичников чрезвычайно сложно. Успех терапии зависит от возраста, формы заболевания и степени гормональных нарушений.
Кроме гормональной терапии, призванной устранить гормональную дисфункцию и восстановить овуляцию, применяются хирургические методики.
Причины синдрома поликистозных яичников
Источники развития поликистозной трансформации яичников изучены недостаточно. В формировании данного синдрома задействованы практически все важнейшие системы организма, механизм его развития невероятно сложный. Основными патогенетическими этапами формирования синдрома поликистозных яичников является:
1. Уровень гипоталамуса. Нарушение ритмичной выработки биологически активных веществ, которые управляют гормональной функцией гипофиза.
2. Уровень гормона гипофиза. Под влиянием гипоталамической дисфункции прекращается правильная циклическую выработку ФСГ и ЛГ.
Для синдрома поликистозных яичников характерно увеличение секреции ЛГ при нормальных или низких цифрах ФСГ. Вместо количественных циклических колебаний уровня ЛГ, он начинает вырабатываться монотонно. В результате необходимое для нормального менструального цикла фазовое соотношение ЛГ/ФСГ резко меняется, и в яичниках запускается патологический процесс кистозной трансформации.
3. Уровень гормонов яичников. Некорректное соотношение ЛГ/ФСГ провоцирует патологический стероидогенез в яичниках. В здоровом яичнике фолликулы отвечают на воздействие ЛГ синтезом андрогенов. Чтобы их концентрация не превышала физиологическую норму, при участии ФСГ они метаболизируют их излишки в эстрогены. Когда концентрация ЛГ становится слишком высокой, яичники перестают справляться, и развивается гиперандрогения . Именно стойкое увеличение количества андрогенов провоцирует у всех пациенток уменьшение размеров матки.
В свою очередь дефицит ФСГ останавливает рост и созревание фолликулов, они словно «застывают» и перестают расти. В условиях гормонального дисбаланса фолликулы длительно персистируют, а затем подвергаются атрезии. Кистозная атрезия в яичниках оказывается у всех пациенток, она является источником хронической ановуляции .
Ткань яичников симметрично (в обеих яичниках) уплотняется, увеличивается в объеме. Чем выше уровень гормонального дисбаланса, тем более выраженными становятся структурные нарушения.
Доказано, что практически у всех женщин, имеющих признаки синдрома поликистозных яичников, является инсулинорезистенстность, т. е. снижена чувствительность организма к инсулину – отвечает за уровень сахара в крови гормона поджелудочной железы. Избыточный инсулин стимулирует яичники на повышенную секрецию андрогенов.
Андрогены пагубно влияют на физиологический процесс овуляции. Они буквально превращают оболочку яичника в толстую плотную броню, которая не позволяет яйцеклеток покинуть яичник. В итоге фолликулы не разрушаются, а заполняются жидкостью и увеличиваются, формируя кисты. Стойкая ановуляция существенно усложняет планирование беременности при синдроме поликистозных яичников.
Предрасполагающими к формированию поликистозного синдрома факторами, кроме гормональных, также считаются:
— наследственная предрасположенность;
— эндокринные патологии ( сахарный диабет );
— избыточная масса тела или выраженное ожирение;
— сильные психоэмоциональные нагрузки.
Симптомы синдрома поликистозных яичников
Перечень симптомов в составе синдрома поликистозных яичников не отличается специфичностью. Патологический процесс не ограничивается только пределами яичников, и поэтому его проявления очень разнообразны.
Если кистозное перерождение тканей яичников стартовало еще в пубертате (первичный поликистоз), клинически оно начинается с менструальной дисфункции. Типичные длительные (иногда до полугода) задержки очередной менструации или аменорея после пубертатного периода месячные не становятся регулярными.
Вторичный синдром поликистозных яичников появляется после периода нормальной менструальной и генеративной функции. Пациентки отмечают, что первые патологические симптомы появились после осложненных родов, абортов, инфекций, травм головного мозга.
В связи с механизмом развития синдрома поликистозных яичников, выделяют три клинические формы заболевания:
1. Яичниковая (типичная и наиболее часто встречается). Среди симптомов лидирует менструальная дисфункция различного характера: первичная или вторичная аменорея, ациклические кровотечения, гипоменструальный синдром. Также характерно бесплодие .
2. Надпочечниковая. Характерные внешние изменения фигуры по «мужскому» типу (широкие плечи, узкие бедра), плохо развитые молочные железы, а также чрезмерное оволосение (грудь, живот, лицо, бедра), жирная кожа, волосы и акне .
Скудные менструации. Может наступить беременность (редко), которая заканчивается ранним выкидышем.
3. Центральная. Изменения со стороны гипоталамуса: психоэмоциональные нарушения, эпизоды гипертонии , чрезмерный аппетит.
Характерно избыточное отложение жира в зоне плеч, груди и внизу живота. Усиленная пигментация кожи, видны «растяжки». Избыточное оволосение, но выражена неярко.
Менструальные нарушения выражены олигоменореей или дисфункциональными кровотечениями.
Диагностика синдрома поликистозных яичников
После беседы с пациенткой и гинекологического осмотра устанавливается факт наличия менструальной дисфункции и пальпаторное увеличение яичников (обоих). Визуальная оценка фенотипа и состояния кожных покровов позволяет выявить признаки вирилизации и ожирения.
Симптомы синдрома поликистозных яичников похожи на клинику многих гормональных недугов. Поэтому нужно провести следующее подробное лабораторное и инструментальное обследование:
— Изучение соотношения гормонов (ЛГ/ФСГ) в плазме крови согласно фазам цикла. На поликистоз указывает его увеличение свыше 25. Также определяется уровень тестостерона, пролактина.
— Биохимический анализ крови. При синдроме поликистозных яичников повышается уровень холестерина, триглицеридов и глюкозы.
— Определение толерантности к глюкозе для диагностики чувствительности к инсулину.
— Ультразвуковое сканирование с вагинальным датчиком. На синдром поликистозных яичников указывает симметричное увеличение яичников (объем более 9 см^3), утолщение их капсулы и уплотнения стромы. В яичниках визуализируется множество (не менее десяти) мелких (8-10 мм) фолликулов, расположенных под капсулой подобно «жемчужин».
— Компьютерная томография и лапароскопия.
— Консультация (а если необходимо – симметричное лечение) эндокринолога.
Следует отметить, что диагноз синдром поликистозных яичников ставится только на основании сочетания четких клинических, лабораторных и ультразвуковых критериев. Нередко врач ультразвуковой диагностики выдает заключение «кистозное изменение яичников» (мультифолликулярные яичники), которое означает наличие фолликулярных кист в строме яичников и не тождественен процессу поликистозного перерождения. Мультифолликулярные яичники чаще диагностируются у вступивших в пубертат девушек, а также у женщин, которые принимают гормональные контрацептивы.
Лечение синдрома поликистозных яичников
Терапия синдрома поликистозных яичников – это длительный, многоэтапный и непростой процесс. Он зависит от перечня имеющихся клинических симптомов и данных обследования. Обычно терапия начинается с консервативных мероприятий, а в случае их неэффективности решается вопрос о хирургическом лечении.
Наличие ожирения у пациентки имеет решающее значение в определении лечебной тактики, так как без предварительной коррекции веса и устранение обменных расстройств, терапия поликистоза не может быть эффективной.
Диета при синдроме поликистозных яичников направлена на приведение в норму углеводного и жирового обмена. Предполагается:
— снижение общей ежедневной пищевой калорийности (не более 2000 ккал);
— максимальное приближение соотношение углеводы/белки/жиры до 52%/16/32%;
— содержание насыщенных жиров не более 1/3 от их общего количества потребляемого;
— ограничение соли и острой пищи (они задерживают жидкость в организме);
— наличие разгрузочных дней, но не голодание;
— правильно дозированная физическая активность.
Иногда диета при синдроме поликистозных яичников не только выполняет свою цель – снизить массу тела, но и существенно облегчает последующую терапию, а также сокращает ее сроки.
После устранения обменных нарушений приступают к ликвидации гормональных нарушений по данным лабораторных исследований. Планирование беременности при синдроме поликистозных яичников начинается уже на этом этапе. Если беременность не планируется, достаточно воспроизвести нормальный менструальный цикл. Для этого подходят комбинированные контрацептивы антиадрогенного действия (Ярина, Диане-35 Жанин, Джес). Подавляет синтез андрогенов и негормональный препарат Верошпирон.
Если женщина нуждается в полноценном менструальном цикле с присутствием овуляции (чтобы забеременеть), гормональная терапия аналогична таковой при гормональном бесплодии. Назначаются стимулирующие овуляцию средства (Кломифен и аналоги).
До хирургического устранения синдрома поликистозных яичников чаще прибегают для терапии бесплодия. Эффективны два метода:
— Клиновидная резекция ткани яичников. Вырезается небольшой кусочек в виде клина из яичника, что в избыточном количестве продуцирует андрогены.
— Электрокаутеризация яичников. Также удаляется часть яичника, но с помощью точечного электрического воздействия.
Оба метода проводятся исключительно лапароскопически.
