СПКЯ – это сложный, многофакторный синдром, включающий изменение нормальной структуры яичников, гормональную дисфункцию и эндокринное бесплодие. Неправильно считать СПКЯ исключительно гинекологической патологией, так как истоки его формирования находятся за пределами половой системы – в коре головного мозга, его первые клинические признаки всегда следуют за системными нейрообменными нарушениями. При СПКЯ меняется правильное строение и соотношение тканей в яичниках, в результате фолликулы не достигают необходимой зрелости и начинают обратное развитие (атрезия).
Диагноз СПКЯ фигурирует в 11% молодых женщин, большинство (70%) из них обращается к специалистам по поводу бесплодия.
Чаще СПКЯ диагностируется у юных девушек во время активного полового созревания (в пубертате). Если симптомы СПКЯ связаны с первыми менструациями, заболевание считается первичным. Нечасто у взрослых пациенток диагностируется вторичный СПКЯ, он возникает после периода нормальной менструальной функции.
Механизм формирования СПКЯ очень сложный и тесно связанный со строением и функциями яичников. Яичник – это женский парный орган, который по сути является гормональной железой. Можно сказать, что именно благодаря яичниках женщина является женщиной. Выделяют три наиболее значимые функции яичников:
1. Вегетативную функцию, обеспечивающую превращение половых органов в период созревания в женские. Также данная функция отвечает за женский фенотип – присущ женщине внешний вид.
2. Генеративную (детородную), суть которой сводится к воспроизведению способных к оплодотворению яйцеклеток. Генеративная деятельность яичников позволяет женщине зачать, выносить и родить новую жизнь.
3. Гормональную функцию. Яичники в течение жизни постоянно синтезируются половые гормоны – эстрогены и прогестерон, с их помощью формируется нормальный менструальный цикл и осуществляется тесная связь со всеми звеньями эндокринной системы организма.
Каждый яичник внешне напоминает косточку персика размером 3-4/2-25 см и толщиной 1-15 см. Правый яичник несколько больше левого и соответственно тяжелее. Внешняя оболочка (белковая) яичника призвана защищать его от любого негативного внешнего влияния, поэтому сформирована плотной соединительной тканью. Под белочной оболочкой в корковом веществе яичника происходит зарождение и созревание половых клеток. Незрелые яйцеклетки находятся в фолликулах – своеобразных «пузырях», которые имеют наружную капсулу и заполненных прозрачной фолликулярной жидкостью. Для «взросления» яйцеклетке нужно около 14 дней (первая, фолликулярная фаза менструального цикла), весь этот период сопровождается секрецией эстрогенов. Затем, по окончании срока формирования, фолликул перемещается к поверхности яичника, разрывается (овуляция) и выпускает яйцеклетку в брюшную полость, где и происходит оплодотворение. Из остатков разрушенного фолликула образуется временная гормональная структура – желтое тело отвечает за выработку прогестерона. Если оплодотворения яйцеклетки не происходит, она разрушается, а желтое тело живет еще 10-12 дней (вторая, лютеиновая фаза цикла), а потом наступает менструальное кровотечение.
Все вышеописанные процессы в яичниках происходят в регулярном, циклическом ритме и продолжаются вплоть до менопаузы. Высшими регулируют гормональную функцию яичников структурами являются гипофиз и гипоталамус. Гормоны гипофиза влияют на функцию яичников. Так, в первую фазу цикла, в гипофизе синтезируется фолликулостимулирующий (ФСГ), а во вторую – лютеинизирующий (ЛГ) гормонов. В фолликулярную фазу ФСГ контролирует процессы развития яйцеклетки, а за формирование желтого тела во вторую фазу цикла отвечает ЛГ. В середине цикла симметричный максимальный выброс ФСГ и ЛГ «запускает» овуляцию.
При СПКЯ в результате изменения строения яичников нарушается механизм физиологической овуляции, перекручивается менструальный цикл. Фолликулы не достигают надлежащей зрелости, а начинают накапливать жидкость, превращаясь в мелкие кисты.
Так как функция яичников интегрирована в работу всего организма, СПКЯ практически всегда сопровождает обменные и эндокринные нарушения. Кроме бесплодия и гормональной дисфункции, заболевание может проявляться и другими, негинекологическими, симптомами: ожирением , гирсутизмом , гипертонией , изменением эмоциональной сферы.
Диагноз СПКЯ должен быть подтвержден лабораторными и инструментальными исследованиями, поскольку заболевание имеет симптомы, схожие со многими эндокринными и гормональными расстройствами.
Лечить СПКЯ очень сложно. Успех консервативной терапии зависит от степени поражения яичников и сопутствующих нейро-обменно-эндокринных нарушений. К хирургических методик чаще обращаются для лечения бесплодия, если все другие способы терапии не увенчались успехом.
Причины СПКЯ
СПКЯ остается одним из малоизученных недугов. Так как данный синдром формируется при участии практически всех важных систем организма, его причина может быть связана с дисфункцией эндокринной, обменной, нервной или половой систем, поэтому, достоверно определить источник формировании патологии яичников при СПКЯ невероятно сложно.
СПКЯ в своем развитии преодолевает несколько уровней. Патологический процесс начинает формироваться в структурах центральной нервной системы и постепенно «спускается» в яичниках. На каждом уровне происходят определенные нарушения, а именно:
1. Уровень гипоталамуса. Ритмичный выброс биологически активных веществ, связанных с работой гипофиза, искажается, и гипоталамус «отдает неправильные приказы» гипофиза.
2. Гипофизальный уровень. Получая неверные команды от гипоталамуса передняя доля гипофиза начинает синтезировать ФСГ и ЛГ в ациклическом режиме. Секреция ЛГ уже не зависит от фазы цикла, гормон начинает вырабатываться монотонно, поэтому его концентрация в крови остается постоянно увеличенной, а цифры ФСГ соответствуют физиологической норме или несколько снижены. В результате необходимое для нормального двухфазного овуляторного цикла соотношение ФСГ/ЛГ деформируется, и процессы созревания фолликулов искажаются.
3. Яичниковый уровень. Что же происходит в яичниках, когда в них попадает избыток ЛГ? В тканях здорового яичника ЛГ, кроме участия в образовании желтого тела, провоцирует синтез андрогенов. Когда их концентрация приближается к пределам физиологической нормы, яичники, согласно механизму обратной связи, «сообщают» о ней головного мозга, чтобы гипофиз отреагировал выработкой ФСГ. При участии фолликулостимулирующего гормона яичники избавляются от излишков ЛГ, метаболизируя их в эстрогены.
При СПКЯ концентрации ЛГ настолько высоки, что яичники не справляются с их утилизацией, в результате андрогенов становится слишком много. Андрогены вмешиваются в процесс фолликулогенеза и становятся причиной разрастания (гиперплазии) тканей яичника. Фолликулы, не достигнув необходимой зрелости, длительно находящихся в несозревшем состоянии (персистируют), а затем подвергаются обратному развитию и накапливают жидкость (кистозная атрезия).
Кистозная атрезия фолликулов является своеобразным диагностическим маркером СПКЯ, она присутствует у всех пациенток с этим синдромом и является причиной хронической овуляции, приводит к бесплодию.
Чаще СПКЯ манифестирует в подростковом возрасте. Нарушение ритмической деятельности гипоталамуса в период полового формирования может привести к увеличению концентрации гормона роста, который стимулирует синтез ЛГ, а значит, провоцирует гиперандрогению . Избыток андрогенов негативно сказывается на половом созревании и становится причиной появления «мужских» черт во внешности девушки.
Вторичный СПКЯ связан с метаболическими нарушениями у пациенток с предыдущей нормальной менструальной функции. Среди причин его появления чаще фигурируют осложненные беременность и/или роды, многочисленные аборты, психоэмоциональные потрясения, травмы головного мозга, тяжелые инфекции, интоксикации.
В формировании СПКЯ бывают «виноваты» и эндокринные нарушения. Одной из разновидностей синдрома является СПКЯ (первичный или вторичный) на фоне выраженного ожирения. При ожирении в организме (в яичниках) образуется избыток андрогенов.
Источником избытка андрогенов могут быть и надпочечники, у половины пациенток с СПКЯ диагностируется надпочечниковая дисфункция и, как следствие, повышенное содержание андрогенов.
У 40-70% пациенток СПКЯ развивается на почве инсулинорезистентности (устойчивости к инсулину) и гиперинсулинемии. Инсулин, будучи гормоном поджелудочной железы, который отвечает за метаболизм сахара в организме. В увеличенных концентрациях он усиливает секрецию андрогенов.
Главное, пагубное влияние андрогенов на яичники заключается в формировании устойчивой ановуляции. Бесплодие всегда сопровождает выраженный СПКЯ. Под влиянием андрогенов оболочка яичника утолщается и становится чрезвычайно плотной, что не позволяет яйцеклетке «прорваться» наружу. В итоге после каждого менструального цикла под внешней оболочкой в яичнике остается не разрушен фолликул, что накопил жидкость и превратился в кисту. Чем дольше у пациентки есть СПКЯ, тем более выраженная кистозная трансформация яичников. Беременность после СПКЯ возможна не всегда, ее вероятность зависит от характера структурных нарушений в яичниках и наличии неблагоприятного фона.
Симптомы и признаки СПКЯ
Клиническая картина СПКЯ отличается значительным разнообразием, так как заболевание не ограничивается только гинекологической сферой.
Первичный СПКЯ заявляет о себе в начале периода полового созревания. Менструации обычно приходят своевременно (12-13 лет), но цикл неустойчивый. Как правило, с течением времени менструальные нарушения усугубляются. Сначала менструации нерегулярные с интервалом, превышающим 35 дней и незначительной кровопотерей, а потом задержки становятся более продолжительными (до полугода) и могут закончиться полным отсутствием месячных ( аменорея ).
Женщины с вторичным СПКЯ нарушений становления менструальной функции не отмечают. Нередко появления у них первых симптомов болезни предшествует период нормальной менструальной и детородной функции.
В зависимости от локализации СПКЯ возможно выделить три клинические формы болезни:
1. Типовая (яичниковая форма СПКЯ. Проявляется различными видами менструальных нарушений:
— непродолжительные и редкие месячные ( олигоменорея у 70% больных;
— дисфункциональные маточные кровотечения (7-9%);
— первичное или вторичное длительное (более полугода) отсутствие менструаций вторичная аменорея (30%), как правило, проявляется у нелеченых пациенток 30 и более лет в сочетании с ожирением, а у женщин с нормальным весом она отмечается с юности.
— гипоменструальный синдром: редкие, короткие и скудные месячные.
Вторым по значимости симптомом является бесплодие вследствие стойкой ановуляции.
При внешнем осмотре отмечается правильное, «женское», телосложение. Ведущим симптомом является двустороннее увеличение яичников и их уплотнение при пальпации. Лабораторное обследование подтверждает отсутствие овуляции и значительное снижение концентрации эстрогенов.
2. СПКЯ надпочечникового происхождения.
При осмотре хорошо видны признаки вирилизации. Вирилизм является следствием нарушения работы гипофиза и характеризующийся появлением в виде больной черт, присущих мужчине: уменьшение размеров таза и наличие широких плеч, плохо развитые молочные железы, «жирные» волосы (жировая себорея ), гирсутизм (рост волос на предплечьях, лице и ногах).
Первичное поражение гормонального аппарата яичников в сочетании с гиперандрогенией всегда сопровождается проявлениями гипертрихоза – усиленного роста отдельных «стержневых» волос в зоне сосков, подбородок, шеи и бедер.
Менструальная дисфункция проявляется олигоменореей. Крайне редко при этой форме СПКЯ может наступить беременность, однако практически всегда заканчивается ранним самопроизвольным прерыванием.
3. СПКЯ при нейроэндокринном синдроме (центральное происхождение).
Патологический процесс стартует в гипоталамусе, где под влиянием внешних или внутренних провоцирующих факторов происходят сложные метаболические сдвиги, влияющие на секрецию ЛГ в гипофизе. Данную форму СПКЯ характеризуют:
— Менструации начинаются в 12-13 лет, имеют неустойчивый характер. В дальнейшем появляется олигоменорея и дисфункциональное кровотечения на фоне гиперплазии эндометрия .
— Диэнцефальные (гипоталамические) нарушения. Появляются психоэмоциональные расстройства (плаксивость, раздражительность, плохой сон), повышенный аппетит, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу.
— Ожирение 3-4 степени. Избыточные жировые отложения локализуются в области плечевого пояса, груди и нижней половине живота. На коже появляются специфические, похожи на послеродовые, полосы растяжения (стрии), их цвет варьирует от розового до белого.
— Вторичное бесплодие за стойкой хронической ановуляции.
— Умеренный гипертрихоз . Появляется вместе с ожирением и расстройство менструальной функции.
Ожирение наблюдается у 80% пациенток с СПКЯ. Поэтому при физикальном обследовании всегда определяют индекс массы тела.
Внешним проявлением резистентности к инсулину является чрезмерная пигментация кожных складок (пах, подмышки и другие).
После изучения жалоб и внешнего осмотра пациентки, приступают к гинекологическому осмотру. У всех пациенток независимо от формы СПКЯ пальпируются увеличенные яичники. Однако, при наличии выраженного ожирения, пальпация придатков затруднена.
Лабораторное обследование включает:
— биохимические показатели крови;
— определение концентрации основных гормонов (ФСГ, ЛГ, тестостерона, пролактина), соотношение ФСГ/ЛГ, уровня гормонов надпочечников;
— определение уровня сахара крови, выявление инсулинорезистентности методом стимуляции глюкозой;
— липидный профиль крови (особенно при наличии ожирения).
Важную информацию о состоянии яичников оказывает ультразвуковое сканирование. О наличии СПКЯ говорят:
— Двустороннее симметричное увеличение размеров яичников.
— Объем каждого яичника превышает 9см^3.
— Увеличение плотности яичников до 25% объема.
— Хорошо визуализируемое утолщение капсулы яичников (указывает на гиперандрогению).
— Расположены по периферии яичников множественные (не менее 10) фолликулы без признаков овуляции.
— Диаметр неовулированных фолликулов не менее 8-10 мм.
На основании только УЗИ-признаков диагноз СПКЯ поставить невозможно. Необходимо учитывать все собранные данные и тщательно проанализировать их. Поэтому, когда специалист ультразвуковой диагностики дает заключение о наличии признаков СПКЯ», принимать его вердикт окончательный диагноз не следует.
Клинику заболевания могут дополнять и другие, экстрагенитальные, болезни. Так СПКЯ нередко сочетается с сахарным диабетом второго типа, гипертонической болезнью , атеросклероз . Они требуют дополнительного обследования у смежных специалистов.
Нередко в диагностике СПКЯ прибегают к лапароскопии. Лапароскопия при СПКЯ позволяет визуально оценить состояние яичников и окружающих их структур. На СПКЯ указывают:
— двустороннее увеличение яичников (91%);
— гладкая, блестящая поверхность, «натянутая» на яичник с разной степенью выраженности сосудистого рисунка (100%);
— превышает в 2 — количество мелких фолликулов на стадии начала созревания или атрезии (100%);
— утолщенная, очень плотная капсула яичника (97%);
— наличие мелких кист под капсулой яичника (100);
— в позадиматочном пространстве нет свободной жидкости (85%).
Лапароскопия при СПКЯ назначается и тем пациенткам, которым необходимо провести биопсию ткани яичника. Как правило, процедура необходима при частых ациклических кровотечениях и гиперплазии эндометрия.
Таким образом, достоверными диагностическими критериями СПКЯ считаются:
— своевременное начало менструаций;
— менструальная дисфункция (чаще первичное) преимущественно по типу олигоменореи;
— первые месячные на фоне гирсутизма и ожирения у каждой второй пациентки;
— первичное бесплодие;
— хроническая ановуляция;
— увеличение размеров и объема яичников, подтвержденное при УЗИ;
— увеличение концентрации ЛГ;
— высокая концентрация андрогенов;
— соотношение ЛГ/ФСГ превышает 25.
Как забеременеть при СПКЯ
Бесплодие является самым частым спутником СПКЯ и лидирует среди жалоб пациенток с данным синдромом. Практически все варианты СПКЯ развиваются на почве хронической ановуляции и выраженных эндокринных нарушений.
Беременность после СПКЯ в редких случаях бывает и без лечения, однако ее результат не всегда бывает успешным. Поэтому самостоятельно планировать материнство с таким диагнозом не рекомендуется. Необходимо посетить специалиста, пройти необходимое обследование и получить рекомендации.
Если пациентке известно, что причиной ее бесплодия служит СПКЯ, она может «помочь» врачу в его лечении, изменив некоторые привычные, а «неправильные» аспекты своей жизни. Сначала очень важно избавиться от излишков веса, причем сделать это без участия таблеток для похудения». Правильное питание и дозированная физическая активность даже в умеренном объеме нередко способны удивить результатами.
Благотворно на психоэмоциональную сферу влияет правильный жизненный ритм: полноценный сон, отсутствие стрессов и переутомления.
Лечение бесплодия при СПКЯ требует от пациента большого терпения и самодисциплины.
Если диагноз СПКЯ ставится согласно заключению врача после ультразвукового исследования, следует помнить, что он не является окончательным и требует дополнительного обследования. Иногда наличие кистозноизмененных яичников не связано с СПКЯ, хотя и может быть причиной бесплодия.
Лечение СПКЯ
СПКЯ не относится к заболеваниям, которые можно легко вылечить. Патология развивается на фоне дисфункции важнейших систем организма – гормональной, эндокринной, нервной, поэтому в лечении этого синдрома нередко участвует несколько врачей разных специальностей. К сожалению, даже сама адекватная терапия не всегда оказывается успешной. Однако это не означает, что лечить СПКЯ не нужно. Своевременная коррекция системных нарушений позволяет остановить прогрессирование болезни и улучшить состояние пациентки.
Если СПКЯ не лечить, он может стать причиной серьезных осложнений, самым серьезным из них относятся:
— не поддается терапии бесплодия;
— сахарный диабет;
— гипертоническая болезнь;
— увеличенный риск инсультов и инфарктов;
— рак эндометрия вследствие длительной гормональной дисфункции;
— осложнения беременности (если таковая произошла), угрожающие жизни как матери, так и плода.
Перед тем, как выбрать лечебную тактику, оценивается выраженность симптомов, определяется форма СПКЯ и наличие осложнений, а также выясняются планы пациентки относительно деторождения.
Лечение СПКЯ имеет следующие цели:
— ликвидация метаболических нарушений и углеводно-жирового обмена;
— устранение яичниковой гормональной дисфункции и восстановление двухфазного цикла;
— ликвидацию гиперпластических изменений в эндометрии (при их наличии)
— устранение клинических проявлений гиперандрогении (гирсутизма, угревой сыпи );
— ликвидация бесплодия, если пациентка заинтересована в материнстве.
Сначала практически всегда выбирается более щадящий консервативный метод терапии. Его конечной целью является восстановление нормальной работы яичников, а если пациентка заинтересована в материнстве – ликвидация бесплодия.
Консервативная терапия СПКЯ имеет высокие шансы на успех только в том случае, если предварительно проводится коррекция имеющихся нейрообменно-эндокринных нарушений.
Лечение СПКЯ начинают с коррекции массы тела, чтобы привести к норме показатели углеводного и жирового обмена. Подбирается индивидуальный способ питания в сочетании с физическими нагрузками. К сожалению, пациентки часто не соглашаются выполнять рекомендации, а в случае согласия не всегда «идут до конца», поэтому этот этап терапии становится более длительным.
Значительные нарушения углеводного обмена корректируются медикаментозно препаратами, снижающими уровень глюкозы в крови. К таким относится Метформин. Лекарства рекомендуется принимать не более двух недель. Препарат тормозит всасывание глюкозы в пищеварительном тракте и влияет на синтез глюкозы печенью. После короткого курса приема Метформина уровень глюкозы в крови значительно снижается. Данный препарат не только борется с инсулинорезистентностью, но и значительно снижает риск развития вторичных сердечно-сосудистых патологий.
Метаболические нарушения корректируют с помощью антиоксидантов (Метионин, Аскорбиновая кислота, липоевая кислота и подобные) и витаминотерапии.
После приведения обменных процессов до физиологической нормы приступают к консервативному лечению яичниковой дисфункции. Второй этап терапии посвящен восстановлению двухфазного менструального цикла. В случае отсутствия у пациентки желание забеременеть, для терапии СПКЯ используются оральные контрацептивы с антиандрогенным действием. Желательно назначать препараты с невысоким содержанием эстрогенов (Ярина, Диане – 35 И Джес, Жанин). Если уровень андрогенов у пациентки слишком высокий, усиливают гормональную терапию антиандрогенами (Андрокур, Верошпирон). На фоне снижения андрогенного влияния у пациенток уменьшаются проявления гирсутизма, исчезают прыщи.
Значительное улучшение внешних данных на фоне снижения веса и гормональной терапии оказывает благоприятное воздействие на психоэмоциональное состояние пациенток и помогает в лечении. Женщины начинают верить в успех терапии, их настроение улучшается, растет уровень доверия к врачу.
Любой, даже самый непродолжительный, прием гормональных средств требует тщательного контроля путем лабораторного мониторинга и ультразвукового исследования.
Второй этап лечение считается успешно завершенным, если контрольное обследование подтвердило:
— восстановление нормального ЛГ/ФСГ;
— отсутствие гиперандрогении;
— двухфазный менструальный цикл (не обязательно овуляторный);
— уменьшение размеров яичников.
Следующий этап консервативного лечения требуется исключительно пациенткам с бесплодием, которые желают реализовать генеративную функцию. Цель терапии – восстановить овуляцию путем искусственной стимуляции. Для этой цели используется препарат Кломифен. Считается, что на фоне его приема не позднее трехмесячного срока овуляция должна восстановиться. Успех проводимой терапии оценивается с помощью лабораторного и ультразвукового исследования.
Если после истечения трехмесячного срока желаемого эффекта от Кломифена не наблюдается, приходится решать вопрос о хирургическом лечении бесплодия. По сути оно аналогично гормональной терапии бесплодия, поскольку преследует ту же цель – стимулировать овуляцию.
Операция выполняется лапароскопически. Чаще для лечения СПКЯ прибегают к трем оперативным методикам:
— Клиновидная резекция тканей яичника. Рекомендована для значительно увеличенных яичников. Чрезмерно большой яичник вырабатывает много андрогенов, которые препятствуют овуляции. Если разросшуюся ткань резецировать, количество андрогенов снизится, и наступит овуляция. Нередко приходится удалять до 2/3 объема яичниковой ткани.
— Эндотермокоагуляция – точечное «прижигание» нежелательных зон яичника. Выполняется на яичниках небольшого объема.
— Декортикация яичника. Значительно склерозированная и утолщенная оболочка яичника удаляется, а кистозноизмененные фолликулы прокалываются.
Чаще выбор метода операции при СПКЯ происходит непосредственно во время лапароскопии, когда визуально оцениваются все патологические изменения яичников и фаллопиевых труб. Иногда во время операции на яичниках параллельно проводится рассечение спаек или восстанавливается проходимость фаллопиевых труб.
При благоприятном результате овуляция восстанавливается через полгода или год. Если этого не происходит, лечение бесплодия считается бесперспективным.
Следует обратить внимание пациенток на тот факт, что полностью вылечить СПКЯ невозможно, как невозможно навсегда избавить женщину от бесплодия. Как правило, восстановление полноценного овуляторного цикла носит непостоянный характер и проводится лишь для того, чтобы временно восстановить способность к зачатию. Через пять лет СПКЯ обычно рецидивирует, поэтому пациентки с данным недугом должны проходить курсы противорецидивной терапии и регулярно обследоваться.
